Saiba como realizar avaliação e manejo da rabdomiólise

A rabdomiólise é um distúrbio que ocorre por lise ou lesão das células musculares esqueléticas por diversas causas. A síndrome decorrente mais temida é a Insuficiência Renal Aguda e, por isso, a função renal deve ser investigada proximamente. Para saber mais, acesse o Whitebook!

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A morte ou deficiência metabólica dos miócitos, resulta em lise da membrana celular e liberação dos componentes intracelulares, nos quais destacamos as enzimas, mioglobina e eletrólitos na corrente sanguínea.

Quais são os fatores de risco para rabdomiólise?

Excesso de estímulo muscular com depleção das reservas energéticas:

• Estados hipercinéticos patológicos (ex.: convulsões tônico-clônicas, delirium tremens, agitação psicótica, overdose de anfetamina);
• Níveis extremamente altos de enzimas musculares;
• Arritmias;
• Exercício físico intenso em indivíduo despreparado.

Traumatismo muscular direto:

• Trauma ou compressão muscular (ex.: politraumatismo, síndrome compartimental);
• Imobilização prolongada;
• Queimadura elétrica ou térmica;
• Congelamento.

Outras causas:

• Hipóxia ou isquemia (procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou vasculares, coagulação intravascular disseminada);
• Distúrbios eletrolíticos (ex.: hipocalemia,  hipofosfatemia );
• Endocrinopatias (ex.: diabetes, tireoidopatias);
• Hipertermia  (ex.: hipertermia maligna, síndrome neuroléptica maligna);
• Miopatias metabólicas e inflamatórias (ex.: dermatomiosite, polimiosite);
• Drogas ou toxinas (ex.: álcool, heroína, cocaína, antipsicóticos, estatinas, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, Zidovudina, Colchicina, anti-histamínicos, venenos de serpente e outros);
• Infecções (ex.: SARS-CoV-2,  influenza A e B, coxsackie vírus, Epstein-Barr vírus,  herpes, HIV, citomegalovírus, malária, leptospirose, Staphylococcus sp, Legionella, Streptococcus sp, Salmonella).

Quadro clínico da rabdomiólise

O quadro clínico é caracterizado por mialgias, hipersensibilidade, fraqueza, edema local e fraqueza muscular. Alguns pacientes não relatam dor muscular. Outros sintomas podem estar presentes considerando a diversidade de fatores de risco e quadros clínicos específicos de cada um destes. Importante estar atento à causa da rabdomiólise.

É imprescindível a determinação dos níveis de CK na suspeita de fator de risco para rabdomiólise presente.

O exame físico pode ser fruto ou relacionado à causa da rabdomiólise. Mais importante que os sintomas, é avaliar os fatores de risco e solicitar a dosagem de CK.

Abordagem diagnóstica da rabdomiólise

A injúria renal aguda normalmente ocorre apenas em níveis de CPK > 5.000-10.000. Em níveis acima de 5.000UI/l é necessária a investigação da causa já que, mesmo no Infarto agudo do miocárdio, o CK dificilmente ultrapassa de 5.000UI/l. São exames de rotina:

• Hemograma (anemia por extravasamento de hemácias no tecido lesado); 
• Ureia e creatinina (razão U/C de 10 ou menos no início da lesão pode mostrar liberação da creatinina intramuscular);  
• Fósforo e potássio elevados por extravasamento intracelular;  
• Hipocalcemia por ligação ao fósforo extravasado;
• Função hepática, em especial GGT que está normal na rabdomiólise (diferencial da elevação da CK);
• Glicose; 
• Ácido úrico (pode ultrapassar 40 mg/dl); 
• Gasometria venosa; 
• Enzimas musculares (CPK, aldolase, TGO, LDH);
• Urinálise, incluindo dipstick e microscopia;
• Eletrocardiograma.

Observação: a reposição de cálcio pode acarretar hipercalcemia após resolução do quadro.

Acompanhamento da rabdomiólise

No acompanhamento da doença, são indicações de internação: níveis altos (acima de 10.000) de enzimas musculares; elevação progressiva da CK; e outros sinais associados da síndrome como insuficiência renal ou distúrbio eletrolítico.

Além disso, são indicações de alta: resolução da causa da rabdomiólise; queda progressiva e sustentada dos níveis séricos de enzimas musculares; recuperação de IRA; e normalização de eletrólitos.