Qual é o momento ideal de fixação da fratura do pilão tibial?

A fratura do pilão tibial atinge a tíbia distal e se estende até a superfície articular. A combinação de cominuição articular, defeitos metafisários e lesão de partes moles torna a redução desafiadora e ajuda a explicar por que o momento da fixação definitiva permanece controverso. A estratégia em dois tempos, com estabilização temporária seguida de redução aberta e fixação interna tardia, ganhou espaço para permitir a recuperação dos tecidos antes da cirurgia definitiva.

Chen e colaboradores realizaram uma revisão sistemática e meta-análise para comparar a fixação definitiva precoce e tardia em adultos com fratura aguda do pilão tibial. O objetivo foi avaliar segurança, resultados clínicos e uso de recursos de saúde, com atenção às complicações de partes moles, consolidação, qualidade da redução, função do tornozelo e tempo de internação.

 

Saiba mais: Fixação precoce ou tardia das fraturas de extremidades associadas a TCE?

Como a fixação precoce foi comparada?

A revisão seguiu o PRISMA 2020 e foi registrada no PROSPERO. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais comparativos com adultos submetidos à fixação precoce ou tardia. Ao todo, 21 estudos reuniram 2.600 fraturas, sendo 1.087 tratadas precocemente e 1.513 de forma tardia. Dois estudos eram randomizados e 19 eram coortes observacionais.

A definição de cirurgia precoce variou entre os estudos. Nove realizaram a fixação em até 24 horas, cinco entre 24 e 72 horas e dois entre 3 e 7 dias, enquanto outros utilizaram definições qualitativas. No grupo tardio, a maior parte dos estudos informou intervalos entre 7 e 24 dias, e 81% utilizaram protocolo em etapas.

O desfecho primário foi a ocorrência de complicação maior de partes moles, definida pela necessidade de reintervenção cirúrgica. Os desfechos secundários incluíram complicações menores, consolidação, redução, função do tornozelo e tempo de internação. O risco de viés foi avaliado com ferramenta Cochrane para ensaios randomizados e com a escala Newcastle-Ottawa para estudos observacionais, enquanto a certeza da evidência foi graduada pelo GRADE.

Complicações de partes moles permanecem semelhantes entre estratégias

Quatorze estudos, com 1.323 pacientes, contribuíram para o desfecho primário. Não houve diferença significativa nas complicações maiores de partes moles entre a fixação precoce e a tardia, com OR de 1,01 (IC95% 0,57 a 1,79; p = 0,971; I² = 10%). As análises por subgrupos também não demonstraram interação significativa conforme a forma de avaliação dos tecidos moles.

Nas complicações menores, a análise inicial sugeriu maior incidência com a cirurgia precoce, com OR de 1,77 (IC95% 1,09 a 2,87; p = 0,02). Entretanto, a associação não apareceu nos subgrupos que utilizaram classificações padronizadas e perdeu significância quando a análise foi restrita aos estudos de alta qualidade, com OR de 1,30 (IC95% 0,71 a 2,37; p = 0,39). Para complicações relacionadas à consolidação e à qualidade da redução, as análises agrupadas também não mostraram diferenças estatisticamente significativas.

 

Saiba mais: Qual o melhor método de fixação para fraturas do maléolo posterior?

A análise relaciona tempo de internação à estratégia cirúrgica

Sete estudos, com 531 pacientes, avaliaram o tempo de internação. A fixação precoce associou-se a permanência hospitalar significativamente menor, com diferença média de -7,91 dias (IC95% -10,71 a -5,10; p < 0,001). A heterogeneidade foi alta, com I² de 96%, embora tenha diminuído no subgrupo de estudos que utilizaram sistemas padronizados de avaliação de partes moles.

Os resultados funcionais exigem interpretação cautelosa. Os escores contínuos de função do tornozelo não diferiram significativamente entre as estratégias no curto prazo nem no seguimento de médio a longo prazo. A análise binária inicialmente encontrou maior proporção de resultados excelentes no grupo tardio, mas a associação desapareceu quando apenas estudos de alta qualidade foram considerados.

O tempo até a consolidação apresentou heterogeneidade extrema no conjunto dos estudos, impedindo uma síntese definitiva do efeito global. Em um subgrupo com avaliação padronizada de fraturas fechadas, a fixação precoce esteve associada a menor tempo de consolidação, mas os resultados globais permaneceram marcados por grande variabilidade.

 

Saiba mais: Fixação aberta ou percutânea de fraturas isoladas do maléolo medial?

Se a avaliação de partes moles for padronizada, a heterogeneidade diminui

A meta-análise reforça que a decisão não deve se apoiar apenas em um limite temporal fixo. Os autores propõem avaliação padronizada das partes moles na apresentação inicial e sugerem que fraturas fechadas Tscherne 0-II ou abertas Gustilo-Anderson I-II podem ser consideradas para ORIF precoce em pacientes selecionados. Para Tscherne III, Gustilo-Anderson III, edema importante ou bolhas de fratura, o protocolo em etapas, com fixação temporária e ORIF tardia, permanece a opção considerada mais prudente.

A confiança nesses achados é limitada. A maior parte da evidência veio de estudos retrospectivos, apenas dois ensaios randomizados foram incluídos e o GRADE classificou como muito baixa a certeza dos principais desfechos. Houve ainda viés de publicação para o desfecho primário e heterogeneidade relevante em várias análises.

Na prática, a revisão sustenta uma abordagem individualizada para a fratura do pilão tibial, guiada principalmente pela condição das partes moles. Também deve ser considerado que a experiência da equipe responsável pelo primeiro atendimento pode fazer diferença no resultado final dessas lesões graves, especialmente quando há especialistas nesse tipo de fratura. Caso isso não ocorra, a fixação provisória pode ser indicada antes da abordagem definitiva pela equipe especializada. Os próprios autores ressaltam que estudos randomizados de maior qualidade ainda são necessários para padronizar os critérios de avaliação e de seleção do momento cirúrgico.

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.