Fixação aberta ou percutânea de fraturas isoladas do maléolo medial?

As fraturas do maléolo medial (MM) comumente vêm associadas às fraturas do maléolo lateral e posterior resultando de quedas, traumas torcionais ou acidentes automobilísticos. Quando desviadas, necessitam tratamento cirúrgico para manutenção da estabilidade e biomecânica do tornozelo. 

Dependendo do tamanho, formato e cominuição do fragmento fraturado, há possibilidade de fixação com: parafusos maleolares, parafusos de compressão unicorticais ou bicorticais com rosca total ou parcial, parafusos simples ou duplos, placas de reforço, fios de banda de tensão, parafusos canulados sem cabeça, parafusos bioabsorvíveis ou miniparafusos. Além disso, a forma de redução pode ser aberta, minimamente invasiva ou percutânea. 

Muitos estudos avaliaram os resultados de fixação das fraturas do maléolo medial associadas às outras fraturas do tornozelo, mas são escassos os trabalhos que avaliam esses resultados em fraturas isoladas do maléolo medial.  

Diante disso, foi publicado recentemente na revista “Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery” um estudo com o objetivo de comparar os resultados funcionais e radiográficos entre a fixação percutânea e a redução aberta e fixação interna (RAFI) para o tratamento cirúrgico de fraturas isoladas de MM desviadas em adultos usando o mesmo implante (dois parafusos esponjosos canulados de 4 mm parcialmente rosqueados). 

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Metodologia  

O estudo foi um ensaio clínico prospectivo randomizado de não-inferioridade realizado em um hospital egípcio entre abril de 2021 e abril de 2023 tendo sido incluídos pacientes adultos com fraturas isoladas, fechadas e desviadas (mais de 2mm) do maléolo medial tratadas até 2 dias após o trauma.  

Foram excluídas fraturas cominutivas, fraturas expostas, fraturas bi, tri ou quadrimaleolares do tornozelo, lesões associadas do ligamento colateral lateral ou sindesmose, pacientes esqueleticamente imaturos, quaisquer outras fraturas ipsilaterais dos membros inferiores, fraturas apresentadas tardiamente ou tornozelo previamente fraturado. 

Os pacientes foram alocados numa proporção 1:1 nos grupos A (redução fechada e fixação percutânea – RFFP) ou B (redução aberta e fixação interna – RAFI). O acompanhamento ambulatorial foi agendado em: 2, 6 e 8 semanas, 3, 6 e 12 meses. Avaliações clínicas dos pacientes durante o acompanhamento foram realizadas para dor, amplitude de movimento (ADM) do tornozelo, infecção do sítio cirúrgico e quaisquer outras complicações aparentes.  

Radiografias do tornozelo (AP, mortise e lateral) foram realizadas durante o acompanhamento para avaliar a redução da fratura, a consolidação óssea e os sinais de osteoartrite na articulação do tornozelo. 

Os desfechos primários foram a incidência de complicações e o tempo de consolidação e os desfechos secundários foram a avaliação funcional pela Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) para atividades da vida diária (AVDs) e esportes, pontuação da Sociedade Americana de Ortopedia do Pé e Tornozelo (AOFAS) e escala visual analógica (EVA). 

Resultados 

Num total de 50 pacientes, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à idade, sexo, lado afetado, mecanismo de lesão, tabagismo, classificação de Herscovici ou duração do acompanhamento. A média final da FAAM-AVDs foi de 97,6 ± 2 no grupo A e de 95 ± 3,4 no grupo B (p = 0,155). A média final da FAAM-esportes foi de 87 ± 11,4 no grupo A e de 73,4 ± 15,6 no grupo B (p = 0,312).  

A média final da pontuação AOFAS foi de 95,9 ± 8,4 no grupo A e de 94,6 ± 9,5 no grupo B (p = 0,237). A média final da EVA para dor foi de 0,9 ± 0,5 no grupo A e de 1,5 ± 0,9 no grupo B (p = 0,453). O tempo médio de consolidação radiográfica foi de 9,5 ± 2 semanas no grupo A e de 10,4 ± 3 semanas no grupo B (P = 0,026). 

Mensagem prática 

De acordo com o estudo, os resultados da fixação percutânea em fraturas isoladas do maléolo medial foram comparáveis à redução aberta e fixação interna. Dessa maneira, a prática pode ser encorajada nos casos em que a redução fechada é possível e de boa qualidade.