Vigilância ativa no câncer de esôfago mostra custos sem perda demonstrada de QALYs

Pacientes com câncer de esôfago ou da junção esofagogástrica que alcançam resposta clínica completa após quimiorradioterapia neoadjuvante pelo esquema CROSS podem seguir para esofagectomia ou, em centros experientes, ser acompanhados com vigilância ativa. O ponto central é que vigilância ativa não significa “não fazer nada”, mas, sim, substituir a cirurgia imediata por um acompanhamento programado, com possibilidade de esofagectomia de resgate se houver recrescimento locorregional sem metástases. 

O ensaio SANO já havia mostrado que essa estratégia não era inferior à cirurgia padrão quanto à sobrevida em dois anos e apresentava vantagem de qualidade de vida no curto prazo. Nesse contexto, o estudo de Gangaram Panday e colaboradores, publicado em 27 de julho de 2026 no JAMA Network Open, teve por objetivo avaliar uma pergunta adicional: essa estratégia também é custo-efetiva quando acompanhada por até cinco anos? 

 

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Como o estudo foi realizado 

Trata-se de uma análise econômica secundária, pré-especificada, conduzida paralelamente ao SANO, ensaio de fase 3, multicêntrico, randomizado por clusters e realizado em 12 hospitais dos Países Baixos. Foram incluídos 309 pacientes com resposta clínica completa após quimiorradioterapia neoadjuvante: 198 permaneceram em vigilância ativa e 111 seguiram para cirurgia padrão. 

A vigilância incluía avaliações seriadas de resposta com PET-CT, endoscopia com biópsias e ultrassonografia endoscópica com punção de linfonodos suspeitos, quando indicada. A efetividade foi medida em anos de vida ajustados pela qualidade, os QALYs, calculados com o EQ-5D-5L. Os custos foram analisados pela perspectiva do sistema de saúde e incluíram cirurgia, exames, tratamento antitumoral e paliativo, consultas, readmissões e reintervenções. 

 

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O que os números mostram 

Em cinco anos, a vigilância ativa apresentou média estimada de 2,99 QALYs, contra 2,88 com cirurgia. A diferença incremental foi de 0,11 QALY, com IC95% de -0,10 a 0,33. Portanto, não houve demonstração de diferença relevante em QALYs entre as estratégias. 

Nos custos, a diferença foi mais clara. O gasto médio por paciente foi de €36.733 com vigilância ativa e €45.106 com cirurgia, com economia média de €8.374. A principal razão foi a menor despesa com esofagectomia, €13.733 versus €30.583, além de menores custos com readmissões e reintervenções. Como esperado, o grupo em vigilância gastou mais com exames diagnósticos, €14.295 versus €3.527, mas esse aumento não anulou a economia gerada por evitar ou postergar parte das cirurgias. 

No limiar neerlandês de €80.000 por QALY, o benefício monetário líquido incremental foi de €17.568. Nas análises por bootstrap, 97% das simulações favoreceram a vigilância ativa como estratégia custo-efetiva. As análises de sensibilidade mantiveram a conclusão geral. Um dado interessante foi que restringir a ultrassonografia endoscópica aos casos com linfonodos suspeitos no PET-CT poderia reduzir ainda mais os custos do seguimento. 

 

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O que esses resultados significam na prática 

O estudo reforça que, em pacientes muito bem selecionados, é possível evitar a esofagectomia imediata sem perder QALYs e com menor custo ao longo de cinco anos. O benefício não vem de “economizar exames”, mas de evitar uma cirurgia de alta complexidade em quem mantém resposta clínica completa e de não operar precocemente alguns pacientes que desenvolveriam doença metastática pouco tempo depois. 

A estratégia, porém, exige disciplina, pois o recrescimento locorregional precisa ser reconhecido em tempo hábil para permitir cirurgia de resgate. Portanto, o sucesso depende tanto da seleção inicial quanto da qualidade do seguimento, da endoscopia, da imagem e da disponibilidade de cirurgia esofágica especializada. 

Limitações e aplicação no Brasil 

Os resultados não devem ser transportados diretamente para o Brasil. Os custos, os limiares de custo-efetividade e a organização do cuidado pertencem ao sistema neerlandês. Além disso, o seguimento de cinco anos ainda não estava completo para todos os participantes, os dados de custos sociais foram limitados e o protocolo foi executado em centros de alto volume, com grande experiência endoscópica e cirúrgica. 

Para a realidade brasileira, o achado é mais útil como princípio do que como cálculo econômico. Em centros capazes de oferecer PET-CT, endoscopia seriada de boa qualidade, avaliação multidisciplinar e esofagectomia de resgate sem atraso, a vigilância ativa pode entrar na decisão compartilhada para pacientes com resposta clínica completa. Ainda não há, porém, evidência de custo-efetividade específica para o SUS ou para a saúde suplementar brasileira. 

Vigilância ativa pode integrar a decisão compartilhada 

A vigilância ativa após resposta clínica completa ao esquema CROSS não deve ser entendida como abandono da cirurgia, mas como uma estratégia de “cirurgia quando necessária”. Nesta análise do SANO, ela produziu QALYs semelhantes e reduziu em cerca de €8,4 mil o custo médio por paciente em cinco anos. Para o oncologista, a mensagem é clara: em pacientes selecionados e acompanhados em centros preparados, adiar a esofagectomia pode preservar a qualidade de vida, reduzir procedimentos potencialmente desnecessários e diminuir custos, sem comprometer os resultados oncológicos já demonstrados no estudo principal. 

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.