Transfusão na lesão cerebral aguda: atualização das evidências disponíveis 

A lesão cerebral aguda (LCA) envolve contextos patológicos como o traumatismo cranioencefálico (TCE), hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSAa) e hemorragia intracerebral (HIC) e representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade no ambiente neurocrítico.  

A anemia é uma complicação frequente nesses pacientes e tem sido associada a desfechos neurológicos desfavoráveis, uma vez que impacta diretamente na redução de oxigênio ofertado ao cérebro.  

Entretanto, diferentes estratégias e limiares de hemoglobina para indicação de necessidade transfusional são praticados, sendo um tema controverso.  

Estratégias restritivas de transfusão, com limiares de Hb ≤ 7– 8 g/dL, visam reduzir riscos como sobrecarga volêmica, imunossupressão e infecções. Por outro lado, estratégias liberais, com limiares de Hb ≤ 9 –10 g/dL, têm o objetivo de melhorar a oxigenação cerebral em um contexto de autorregulação comprometida.  

Neste cenário, a meta-análise atualizada de Nguyen et al., publicada em 2025 no periódico Critical Care, reuniu as evidências mais recentes e relevantes de ensaios clínicos randomizados comparando estratégias transfusionais em pacientes com lesão cerebral aguda. 

Métodos  

Trata-se de uma revisão sistemática com meta-análise conduzida segundo as diretrizes PRISMA 2020 e Cochrane Handbook. O protocolo foi previamente registrado na plataforma PROSPERO. 

Critérios de inclusão 

• Ensaios clínicos randomizados comparando estratégias de transfusão liberal versus restritiva;
• Pacientes adultos com LCA internados em unidades de terapia intensiva;  
• LCA incluindo TCE, HSAa ou HIC;  
• Intervenções com limiares transfusionais:  

Liberal: transfusão iniciada com Hb ≤ 9–10 g/dL;  

Restritiva: transfusão iniciada com Hb ≤ 7–8 g/dL.  

• Relato de ao menos um dos seguintes desfechos clínicos: sepse ou choque séptico, mortalidade na UTI, desfecho neurológico desfavorável, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), tromboembolismo venoso e mortalidade hospitalar. 

Fontes de dados 

Buscas sistemáticas foram realizadas nas bases PubMed, Embase e Cochrane Central até janeiro de 2025, incluindo também referências de revisões anteriores. Dois revisores independentes selecionaram e extraíram os dados dos estudos. 

Desfecho primário 

• Desfecho neurológico desfavorável em 6 meses (definido por escalas como mRS ≥ 4, GOS 1–3 ou GOS-E 1–5, conforme cada estudo);  
• Ocorrência de sepse ou choque séptico. 

Desfechos secundários 

• Mortalidade na UTI;  
• Mortalidade hospitalar;  
• TEV (trombose venosa profunda ou embolia pulmonar); 
• SDRA. 

Análise estatística 

Os desfechos foram analisados por meio de razão de risco (RR) com intervalos de confiança (IC) de 95%. Heterogeneidade foi avaliada pelo teste de Cochran (Q) e I². Modelos de efeitos aleatórios (DerSimonian e Laird) foram utilizados. A qualidade da evidência foi avaliada via GRADE. 

Resultados  

Foram incluídos cinco ECRs, totalizando 2.399 pacientes:  

• 1.191 no grupo de transfusão liberal;
• 1.208 no grupo de transfusão restritiva.

Entre os estudos, três foram publicados em 2024 (HEMOTION, TRAIN e SAHARA) e representaram a maior parte da amostra. Quatro estudos incluíram pacientes com TCE, e um estudo focou exclusivamente em HSAa.  

As características dos participantes incluídos foram:  

• Idade média: entre 48 e 59 anos;  
• Predominância de homens (55–75%);  
• Hemoglobina inicial média próxima a 9 g/dL;  
• Tempo entre evento e randomização: mediana de 50–70 horas. 

Desfecho neurológico desfavorável  

O maior risco de desfecho neurológico desfavorável após 6 meses ocorreu no grupo de estratégia restritiva em comparação com estratégia liberal (RR 1,13; IC 95% 1,06–1,21; p = 0,0003), indicando um aumento absoluto de risco de aproximadamente 6%. 

A heterogeneidade da amostra foi baixa. 

Sepse ou choque séptico  

A ocorrência foi significativamente maior no grupo estratégia restritiva (RR 1,42; IC 95% 1,08–1,86; p = 0,01). Subanálises revelaram que essa diferença foi particularmente evidente em pacientes com TCE e quando o limiar liberal adotado foi ≤ 9 g/dL. 

Outros desfechos  

• Mortalidade na UTI: Sem diferença significativa (RR 1,00; IC 95% 0,84–1,20; p = 0,96);  
• Mortalidade hospitalar: Sem diferença (RR 0,98; IC 95% 0,76–1,26; p = 0,89);  
• TEV: Incidência semelhante entre os grupos (RR 0,88; IC 95% 0,56–1,38; p = 0,58); 
• SDRA: Embora uma preocupação comum, não houve aumento significativo no grupo de estratégia liberal (RR 1,05; IC 95% 0,69–1,61; p = 0,81). 

Análises de subgrupos  

• Estratégias liberais com Hb ≤ 9 g/dL apresentaram benefício mais evidente do que com Hb ≤ 10 g/dL.  
• Em pacientes com HSAa, o benefício da estratégia liberal foi menor, sugerindo efeito mais marcante dessa ferramenta nos pacientes com TCE. 

Sensibilidade e qualidade da evidência  

• Análises de sensibilidade mostraram robustez dos achados.  
• Evidência considerada de alta qualidade para os desfechos de sepse e desfecho neurológico desfavorável segundo GRADE. 

Discussão  

Esta meta-análise sugere que uma estratégia de transfusão liberal em pacientes neurocríticos com anemia é superior à restritiva quanto à redução de sepse e melhora dos desfechos neurológicos em 6 meses (principalmente em um contexto de funcionalidade global). 

Os achados são particularmente relevantes em populações com TCE, nas quais a autorregulação cerebral está comprometida de forma contundente, alterando equilíbrio de demanda e oferta de oxigênio, que pode ser facilitado pela otimização dos níveis de hemoglobina. 

Importante ressaltar que tanto o trauma cerebral quanto a anemia são correlacionados com um estado clínico de imunossupressão transitória, podendo ser relacionado com infecções oportunistas e quadros sépticos. No aspecto objetivo de controle da anemia, estudos prévios já relataram a correlação do grau de anemia e gravidade da sepse em pacientes críticos. 

Apesar disso, a ausência de benefício em mortalidade direta e a semelhança nos eventos adversos reforçam a necessidade de individualizar as decisões transfusionais, sempre considerando a presença de comorbidades ou disfunções cardíacas e renais. O risco teórico de complicações como edema cerebral, vasoespasmo e SDRA deve ser considerado em subgrupos específicos, principalmente naqueles como HSAa. 

Limitações do estudo  

Embora metodologicamente sólida, esta meta-análise apresenta limitações que merecem consideração crítica.  

A principal refere-se à heterogeneidade clínica e terapêutica entre os estudos incluídos, com predomínio de pacientes com traumatismo cranioencefálico e representação limitada de outras etiologias de lesão cerebral aguda, como hemorragia subaracnóidea aneurismática. Isso restringe a extrapolação dos achados para subgrupos específicos.  

Além disso, houve variação nos limiares de hemoglobina adotados para definir estratégias liberal e restritiva, o que pode impactar na interpretação dos efeitos observados.  

O número reduzido de ensaios clínicos também limita o poder estatístico para avaliar desfechos secundários menos frequentes. 

Mensagem final  

Em pacientes com lesão cerebral aguda, uma estratégia liberal de hemotransfusão (Hb ≤ 9 –10 g/dL) foi associada a menor incidência de sepse e desfechos neurológicos desfavoráveis em comparação à estratégia restritiva (Hb ≤ 7– 8 g/dL), sem impacto negativo na mortalidade.  

Os resultados sustentam a reavaliação dos limiares transfusionais em protocolos neurocríticos, com ênfase na definição de estratégias individualizadas em equilíbrio com demais nuances e particularidades clínicas dos pacientes.