COMIN 2025: Traumatismo cranioencefálico

O Brasil enfrenta um cenário de emergências com recursos limitados, especialmente em unidades de trauma que atendem grandes populações. O país possui uma alta incidência de trauma, com até três vezes mais casos que países desenvolvidos, e uma mortalidade que vem diminuindo de 40% para cerca de 20% em casos moderados e graves de traumatismo cranioencefálico (TCE). A maioria dos pacientes é atendida pelo SUS, com variações regionais significativas, com estados onde mais de 90% dos atendimentos são pelo SUS enquanto outros, como São Paulo, que apresentam uma divisão mais igualitária entre SUS e saúde suplementar. 

O Dr. Gustavo Patriota, da Paraíba, apresentou no Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2025), definições e estratégias para o atendimento do TCE em locais com recursos limitados. 

Definição 

Recursos limitados são condições que impedem a aplicação integral dos protocolos ideais de atendimento, como falta de equipamentos como microdiálise, cateteres de oxigenação cerebral, tomografia para todos os pacientes, monitorização invasiva e não invasiva, recursos humanos especializados, estrutura física adequada (como leitos de UTI), medicamentos e transporte médico avançado. 

A limitação não significa incapacidade de cuidar, mas a necessidade de adaptar o atendimento para otimizar o uso dos recursos disponíveis. 

COMIN 2025: Confira os destaques do Congresso de Medicina Intensiva Neurológica

Abordagem Inicial no Atendimento ao TCE 

• Aplicação da escala de Glasgow para avaliação do nível de consciência. 
• Combinar o escore de Glasgow com a reatividade pupilar para melhor estimar mortalidade e prognóstico funcional. 
• Avaliação das pupilas, proteção das vias aéreas em pacientes com coma, elevação da cabeceira para evitar hipóxia e cuidados básicos na sala de trauma ( controle pressórico, evitar febre, entre outros) 

Práticas que devem ser evitadas quando o paciente está com monitorização PIC 

• Manitol em infusão contínua 
• Uso indiscriminado de soluções hiperosmolares. 
• Não realizar drenagem liquórica lombar 
• Evitar prescrição de corticosteroides e diuréticos 
• Não usar propofol para surto supressão excessiva  
• pCO2 < 30 mmHg / PPC> 90mmHg ( uso rotineiro) 
• Evitar barbitúricos e hipotermia para tratar PTIO2 baixo 

O que fazer quando a Tomografia não está disponível? 

• Avaliação clínica rigorosa dos sinais de hipertensão intracraniana, como piora do nível de consciência, hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias. 
• Decisões baseadas na evolução clínica: intubação, proteção das vias aéreas, correção de hipotensão e hipoxemia, elevação da cabeceira, uso criterioso de soluções hipertônicas e hiperventilação. 
• Transporte para unidade com tomografia quando possível, mas sem deixar o paciente sem cuidados iniciais. 

 Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) e alternativas 

• A PIC é um sinal vital importante, mas seu monitoramento pode ser invasivo ou não invasivo. 
• Ferramentas não invasivas incluem ultrassonografia transcraniana, Doppler transcraniano e outras tecnologias que auxiliam na avaliação da PIC. 
• A ausência de monitorização invasiva não impede o cuidado, sendo possível usar monitorização multimodal para melhor avaliação. 

Bundle de Cuidados para neuroproteção – THE MANTLE 

Temperatura central entre 36 – 37,5 ºC 

Hemoglobina entre 8-12g/dl 

Eletrólitos e estabilidade ácido-básica: Na 135-145 mEq/L, pH 7,35-7,45,  

Metabolismo: SvjO2>55%, PtiO2> 18 mmHg, PPC entre 60-70 mmHg 

Arterial blood pressure (PAS)> 11 mmHg 

Nutrition ( Glicemia entre 110-180 mg/dl) 

Target of oxygen ( PaO2 entre 80-110 mmHg) 

Lung protective ventilation ( parâmetros de ventilação protetora) 

Edema control ( PIC< 22 mmHg / TC seriada) 

Como consideração final, o Dr Gustavo Patriota reforçou que o cuidado deve ser sempre o melhor possível dentro das condições locais. O uso racional e estratégico dos recursos é fundamental para atender o maior número possível de pacientes e o domínio das ferramentas não invasivas é essencial para ampliar a cobertura assistencial.