Sono e envelhecimento [parte 1]: Alterações fisiológicas e abordagem geral em idosos

O sono adequado traz benefícios evidentes para a saúde e o bem-estar geral dos idosos. Com o envelhecimento, a queixa de sono torna-se mais frequente, com uma prevalência que varia de 15-62% a depender da região geográfica e da população estudada. Apesar da elevada frequência, os distúrbios de sono não podem ser considerados “normais” para idosos.

Existem alterações fisiológicas do sono com o envelhecimento (bioquímicas, neurológicas e comportamentais) que levam a mudanças na duração e na arquitetura do sono, por vezes percebidas como “insônia” por esses indivíduos. No entanto, a ocorrência dos distúrbios de sono nos idosos é mais dependente das comorbidades que eles apresentam, do que da faixa etária em si. A prevalência de doenças sistêmicas (e.g., demência, insuficiência cardíaca, doença do refluxo gastroesofágico) e de doenças relacionadas ao sono (e.g., apneia do sono, movimentos períodos dos membros) aumentam com a idade e podem trazer consequências negativas para esses indivíduos.

Dessa maneira, a abordagem geral ao idoso com queixa de sono deve considerar as alterações fisiológicas do envelhecimento e as comorbidades presentes nessa faixa etária.

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Alterações fisiológicas do sono no envelhecimento

O sono é caracterizado por alterações comportamentais, neurofisiológicas e bioquímicas específicas. Em termos de comportamento, ocorre redução da atividade motora, diminuição da resposta aos estímulos externos, postura estereotipada e fácil reversibilidade. Em termos neurofisiológicos, o sono é definido por padrões de sinais elétricos captados por meio do eletroencefalograma, eletromiografia, e eletro-oculograma.

Para entender as alterações do sono decorrentes do envelhecimento, é necessário revisar rapidamente as fases do sono humano. O ciclo de sono normal distribui-se em fase não REM (rapid eye movement, ou movimentos oculares rápidos), dividida em N1, N2 e N3, e a fase REM (Figura 1). Após um período curto de sono superficial não REM (N1 e N2), o ciclo do sono evolui para fases mais profundas (N3), até chegar na fase REM. A alternância de sono não REM e REM acontece em torno de quatro a cinco vezes por noite. O ritmo circadiano do sono é controlado por interações com gatilhos sensoriais externos (e.g., luz, fome) e por sincronizadores internos (e.g., núcleo supraquiasmático no hipotálamo e glândula pineal).

Diversas alterações no padrão de sono ocorrem durante as fases da vida, incluído mudanças na latência do sono (tempo para iniciar sono após deitar-se), eficiência do sono (razão entre o tempo efetivamente dormindo e o tempo total deitado na cama) e qualidade do sono. Em termos biológicos e neuroquímicos, tanto a eficácia dos estímulos externos (menor percepção da luz por alterações oculares), como internos (menor produção de melatonina pela glândula pineal) pode estar prejudicada com o envelhecimento. De forma geral, todas as alterações do sono associadas à idade são consideradas normais, e não devem trazer impacto direto no desempenho e bem-estar do indivíduo. No entanto, algumas delas podem aumentar a predisposição para os distúrbios de sono propriamente ditos.

A alteração do padrão de sono mais percebida pelos indivíduos é a diminuição no tempo total de sono, que costuma ser de 9-10 horas para o adolescente e 7-8,5 horas em adultos jovens, reduzindo para 6-7,5 horas nos idosos. Além disso, os idosos apresentam uma mudança na arquitetura geral do sono, que se inicia com uma tendência a aumento do período de sono superficial e vai a uma consequente redução do tempo em sono profundo (Figura 1). Essas mudanças trazem maior facilidade para o despertar frente a estímulos auditivos e, em caso de ocorrer o despertar, a dificuldade para retornar ao sono (fragmentação).

 Abordagem geral à queixa de sono no idoso

 Diante de todas as alterações citadas acima, não é de surpreender que a queixa de sono apareça frequentemente no atendimento ao idoso. Portanto, a primeira etapa na abordagem ao idoso com essa queixa é a educação a respeito das mudanças normais do sono no envelhecimento. A percepção equivocada sobre o sono pode gerar uma sensação inadequada de que existe alguma patologia subjacente, ou até prejudicar o tratamento quando esta patologia verdadeiramente existir. A sobreposição de sinais ou sintomas dos distúrbios do sono às mudanças do próprio envelhecimento trazem um desafio ainda maior para o diagnóstico, além da dificuldade de avaliar a queixa de sono de forma objetiva. Os idosos podem não ter uma rotina diária que favoreça horários regulares para dormir e acordar. Além disso, não é incomum que haja uma superestimação ou subestimação do tempo de sono ou do tempo total na cama.

Nos casos em que o relato do paciente sobre o sono pareça desproporcional ao impacto causado no dia a dia ou ao quadro clínico vigente, um recurso possível de ser utilizado é a confecção do diário do sono (Figura 2). O diário de sono deve ser preenchido preferencialmente logo após acordar e por um período de duas semanas. O paciente deve ser instruído a preenchê-lo da maneira mais acurada possível, mas sem se preocupar excessivamente com isso, sendo permitida a aproximação dos dados mais objetivos e difíceis de serem medidos precisamente no contexto do sono (ex: latência para o sono). Na prática clínica, é possível adaptar o diário de sono para a realidade da população atendida, com versões mais longas ou mais curtas a critério do profissional e de acordo com as informações que este deseja adquirir.

É importante também identificar a queixa de sono do paciente de forma específica e tentar categorizá-la em um dos três grupos principais:

• Dificuldade de iniciar ou manter o sono (insônia);
• Sonolência diurna excessiva (hipersonia);
• Movimentos ou comportamentos anormais no sono (ex: síndrome de pernas inquietas, parassonias)

Os pacientes devem ser questionados quanto à presença de sintomas associados à queixa de sono, que apontem para diagnósticos sistêmicos interferindo na qualidade de sono:

• Dor (ex: osteoartrose);
• Parestesias (ex: insuficiência venosa periférica);
• Tosse (ex: doença pulmonar obstrutiva crônica, doença do refluxo gastroesofágico;
• Dispneia paroxística noturna/ortopneia (ex: insuficiência cardíaca congestiva);
• Nictúria (ex: hiperplasia prostática benigna).

Os medicamentos em uso também devem ser revisados cuidadosamente, já que o idoso é mais suscetível a polifarmácia, ao uso de medicamentos inapropriados, e aos efeitos colaterais associados a eles, com potencial influência no sono. (Tabela 1)

Tabela 1. Exemplos de medicamentos com potencial interferência no sono

Medicamento	Alteração no sono
Diuréticos	Nictúria
Agentes estimulantes (corticosteroides)	Dificuldade para iniciar sono
Antidepressivos (retirada) Antiparkinsonianos (pramipexol) Metilfenidato Betabloqueadores	Pesadelos
Sedativos (uso crônico)	Fragmentação
Suspensão de benzodiazepínicos e antidepressivos	Insônia de rebote

Na maioria dos casos, é possível diagnosticar o distúrbio de sono ou os mecanismos envolvidos através da história clínica, sem progredir para exames complementares. Em pacientes com alterações cognitivas de base (ex: demência), a fonte de informação sobre a queixa de sono será frequentemente a família e/ou o cuidador, que pode inclusive preencher o diário do sono no lugar do paciente para melhor entendimento do quadro.

Quando investigações complementares são necessárias, a polissonografia é o exame recomendado. As três suspeitas diagnósticas que costumam requerer a solicitação de polissonografia são: (1) distúrbio respiratório do sono; (2) distúrbio de movimento associado ao sono; e (3) parassonias.

Todas as etapas descritas para a abordagem geral serão importantes para explorar os diagnósticos diferenciais e definir o planejamento terapêutico do paciente com distúrbio do sono (abordados na segunda parte deste artigo).

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Mensagens finais sobre distúrbios do sono em idosos

• A queixa de sono é comum em idosos, mas não deve ser considerada como normal do envelhecimento;
• É necessário diferenciar as alterações fisiológicas do sono do envelhecimento daquelas sugestivas de distúrbios do sono propriamente ditos;
• As principais alterações fisiológicas do sono com o envelhecimento são: diminuição do tempo total de sono, aumento da latência para o sono, e maior permanência em fases superficiais do sono;
• O preenchimento do diário do sono pode ser um recurso importante para minimizar as percepções equivocados em relação ao sono e auxiliar no raciocínio diagnóstico;
• A maioria das queixas de sono são avaliadas de forma adequada através da história clínica, ficando os exames especializados (polissonografia) reservados para casos ou suspeitas diagnósticas específicas.

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