Síndrome da dor complexa regional: você sabe reconhecer? 

A síndrome da dor complexa regional (SDCR) é uma condição rara, altamente incapacitante, que leva a dor intensa em um membro distal geralmente associada a ≥ 2 anormalidades objetivamente identificáveis nessa região (como sensibilidade dolorosa, alteração de cor da pele ou edema).  

Classificada na CID-11 como uma forma de dor crônica primária, a SDCR não deve ser entendida como consequência direta de lesão tecidual contínua ou de doença psiquiátrica. O conceito atual enfatiza mecanismos de dor nociplástica, nos quais há disfunção do processamento da dor no sistema nervoso periférico e central, resultando em dor intensa e persistente desproporcional aos achados estruturais. 

Apesar de muitos pacientes apresentarem melhora significativa ao longo do tempo, uma parcela evolui com sintomas persistentes, impacto funcional importante e grande sofrimento psicológico, o que torna o reconhecimento precoce e o manejo adequado fundamentais. 

Recentemente, a New England Journal of Medicine apresenta revisão recente sobre o tema.  

Manifestações Clínicas 

A SDCR caracteriza-se por dor intensa, contínua ou recorrente, geralmente descrita como queimação, pressão, choque ou sensação de “aperto”, localizada em um membro distal.  

Essa dor costuma ser acompanhada por alterações autonômicas, sensoriais, motoras e tróficas, que variam ao longo do tempo. Entre as manifestações mais frequentes destacam-se: 

• Hiperestesia e alodinia; 
• Alterações vasomotoras, como assimetria de temperatura e mudanças de coloração da pele (eritema ou cianose); 
• Edema e alterações sudomotoras, com sudorese aumentada ou assimétrica; 
• Disfunção motora, incluindo rigidez, limitação de movimento, fraqueza, tremor ou distonia; 
• Alterações tróficas, como mudanças na textura da pele, crescimento anormal de pelos ou unhas. 

É rara sua ocorrência em crianças e adolescentes, sendo observado surgimento das manifestações clínicas, em centros especializados, em pacientes tipicamente na sua quarta e quinta década de vida. 

Na fase inicial, esses sinais costumam ser mais exuberantes. Aproximadamente 80% dos casos apresentam curso monofásico e mostram melhora substancial dentro de 18 meses após o início da doença. Com a evolução para formas persistentes, pode haver redução dos sinais visíveis, enquanto a dor e a disfunção motora permanecem ou até se intensificam, fenômeno que frequentemente confunde o diagnóstico tardio. 

Em cerca de 90% dos casos, há um fator desencadeante identificável, geralmente relacionado à trauma físico do membro seja por uma injúria como fraturas ou cirurgias.  

Fisiopatologia 

Avanços na compreensão da fisiopatologia dessa condição ocorreram nos últimos anos. As alterações vasomotoras e sudomotoras regionais associadas à SDCR são atribuídas tanto à inflamação neurogênica quanto à ativação autonômica regional anormal. A inflamação neurogênica corresponde a uma resposta inflamatória tecidual causada pela liberação antidrômica de neuropeptídeos (incluindo substância P e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina — CGRP) a partir das terminações nervosas sensoriais, resultando em edema, aumento de temperatura, rubor, alterações no crescimento de unhas e pelos e hiperidrose. Já a ativação autonômica regional anormal refere-se a uma ativação inadequada dos nervos autonômicos regionais por mecanismos ainda desconhecidos ou a uma responsividade anormal dos adrenoceptores, podendo contribuir de forma independente para alterações da temperatura, coloração da pele, edema, sudorese e crescimento de unhas e pelos.  

Diagnóstico da Síndrome da dor complexa regional 

O diagnóstico da SDCR é essencialmente clínico e deve ser feito com base nos critérios de Budapeste conforme Tabela 1 abaixo. Esses critérios, fundamentados empiricamente, foram desenvolvidos por meio de um processo de consenso e posteriormente validados quanto à sensibilidade e especificidade diagnósticas (0,99 e 0,68, respectivamente, para os critérios clínicos).   

Tabela 1. Critérios de Budapeste para o diagnóstico de SDCR 

Critérios de Budapeste para o diagnóstico de SDCR

A. Presença de dor crônica em um membro (persistente ou recorrente por mais de 3 meses).

B. A dor está associada a pelo menos um sintoma em três de quatro categorias:  B.1 Sensitiva: hiperalgesia ou alodinia  B.2 Vasomotora: assimetria de temperatura, alterações da cor da pele ou assimetria da coloração cutânea  B.3 Sudomotora ou edema: edema, alterações da sudorese ou assimetria da sudorese  B.4 Motora ou trófica: redução da amplitude de movimento, disfunção motora (fraqueza, tremor ou distonia) ou alterações tróficas (pelos, unhas ou pele)

C. O paciente deve apresentar pelo menos um sinal no momento da avaliação em duas ou mais das quatro categorias:  C.1 Sensitiva: hiperalgesia (à picada) ou alodinia (por exemplo, ao toque leve, pressão somática profunda† ou movimentação articular)  C.2 Vasomotora: assimetria de temperatura, alterações da cor da pele ou assimetria da coloração cutânea  C.3 Sudomotora ou edema: edema, alterações da sudorese ou assimetria da sudorese  C.4 Motora ou trófica: redução da amplitude de movimento, disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia ou mioclonia) ou alterações tróficas (pelos, unhas ou pele)

D. A dor está associada a pelo menos uma de duas categorias:  D.1 Sofrimento emocional  D.2 Interferência nas atividades da vida diária e na participação social

E. A dor não é melhor explicada por outra condição.

É importante ressaltar que a SDCR não é um diagnóstico de exclusão, embora exames complementares possam ser necessários para afastar diagnósticos diferenciais como infecção, trombose, neuropatias focais, doenças reumatológicas ou complicações cirúrgicas.  

A distinção clássica entre SDCR tipo 1 (sem lesão nervosa identificável) e tipo 2 (com lesão nervosa) tem pouca importância na prática clínica, uma vez que as manifestações e o manejo são semelhantes.   

Manejo terapêutico 

O tratamento da SDCR deve ser multidisciplinar e estruturado em quatro pilares fundamentais: educação, controle da dor, reabilitação física e suporte psicológico. 

A educação do paciente é um componente terapêutico central. Explicar que a dor decorre de disfunção do sistema nervoso — e não de dano estrutural progressivo ou erro cirúrgico — reduz medo, catastrofização e comportamentos de evitação, facilitando a adesão ao tratamento. 

No controle da dor, não há terapias comprovadamente modificadoras da doença. Analgésicos simples, antidepressivos tricíclicos em baixa dose, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina e gabapentinoides podem melhorar sono e qualidade de vida, embora geralmente promovam apenas redução parcial da dor. Ainda assim, é importante destacar que a maioria dessas recomendações terapêuticas se baseia em consenso de especialistas diante da ausência de evidências de alta ou moderada certeza. O uso de opioides deve ser cauteloso, dado o baixo benefício em dor nociplástica e o alto risco de dependência.  

A reabilitação física especializada é considerada uma das intervenções mais importantes. Diferentemente da fisioterapia convencional, a abordagem nessa condição é suave, progressiva e pouco manipulativa, com o objetivo de dessensibilizar o sistema nervoso, restaurar o movimento e reduzir o medo da mobilização. Apesar disso, não há evidência de alta certeza que comprove a eficácia de intervenções reabilitadoras específicas.   

O suporte psicológico, frequentemente baseado em princípios de terapia cognitivo-comportamental ou aceitação e compromisso, é indicado para lidar com ansiedade, depressão, sofrimento emocional e impacto funcional. Em casos persistentes, programas estruturados de manejo da dor e, em situações selecionadas, neuromodulação (como estimulação medular) podem ser considerados em centros especializados. 

Em casos graves e refratários de SDCR, a amputação do membro foi proposta como forma de melhorar a função e reduzir a dor. Contudo, trata-se de uma intervenção extrema, com perfil risco-benefício incerto, não sendo recomendada rotineiramente. Alguns profissionais defendem a descompressão cirúrgica de nervos quando estudos de condução nervosa indicam compressão; entretanto, faltam ensaios controlados que avaliem os riscos, incluindo a possibilidade de piora da SDCR. 

Considerando diretrizes com recomendações acerca do manejo dessa condição, uma revisão sistemática identificou as diretrizes do Royal College of Physicians do Reino Unido como as únicas diretrizes de consenso de alta qualidade atualmente disponíveis para o diagnóstico e manejo da síndrome de dor complexa regional.  

Áreas de incerteza 

Apesar dos avanços conceituais, ainda existem importantes lacunas no conhecimento sobre a SDCR. Permanecem incertos o papel exato de mecanismos autoimunes, a relevância clínica das alterações do microbioma e a eficácia de terapias imunomoduladoras, que até o momento não demonstraram benefícios consistentes em ensaios clínicos  

Também não está claro se intervenções precoces — como fisioterapia especializada ou uso de bisfosfonatos — são capazes de prevenir a evolução para formas persistentes. Além disso, a ausência de biomarcadores diagnósticos e prognósticos limita a estratificação de risco e a personalização terapêutica.  

Mensagem final 

A síndrome da dor complexa regional é uma condição rara e incapacitante que exige alto grau de suspeição clínica. Reconhecer seus sinais precocemente, evitar intervenções agressivas inadequadas e instituir manejo multidisciplinar centrado na reabilitação e na educação do paciente são estratégias-chave para melhorar desfechos.