O uso da alteplase no AVC isquêmico em circulação posterior com ictus de até 24h 

Dentre os fatores que interferem no desfecho clínico e funcional dos pacientes após um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico está o tempo entre os sintomas e a terapia oferecida de recanalização, seja por medicamento (trombólise, em geral com alteplase), seja por cateterismo vascular (trombectomia). O tempo recomendado entre o ictus e a trombólise é de até 4h30min, ou 9h em casos selecionados (onde haja boa correlação com perfusão e área de tecido não isquemiado possível de ser salvo).  

Estudos direcionados para AVCs de circulação posterior, com ampliação da margem para trombólise (além de 4h30 min, até 24h) são mais escassos e carecem de dados. É exatamente isso que o estudo EXPECTS avalia, incluindo uma janela estendida para trombólise, após 4h30min até 24h do ictus do AVC de circulação posterior.   

Sobre o estudo 

Esse estudo foi conduzido na China, sendo incluídos pacientes maiores de 18 anos, cuja escala PC-ASPECTS, utilizada para avaliação de definição de hipodensidade em território de circulação posterior, seja maior ou igual a 7 (quanto menor a pontuação, maior a área isquêmica definida, por conseguinte menor o benefício da trombólise), com escala NIHSS (escala utilizada para quantificar o déficit neurológico no AVC) maior ou igual a 1, escala funcional de Rankin entre 0-1 pré evento, denotando funcionalidade preservada pré evento isquêmico.  

Foram 234 pacientes incluídos, randomizados 1:1, um grupo recebeu alteplase como terapia e o outro grupo recebeu terapia farmacológica padrão (antiagregação e estatina). Os desfechos avaliados foram: melhora funcional em 90 dias (desfecho primário), avaliada pela escala de Rankin (0-2, independência funcional); melhora na escala de NIHSS mais de 8 pontos ou redução pra 1 ou menos em 24h e em 7 dias (secundário); presença de transformação hemorrágica ou óbito (desfecho de segurança).  

Com relação aos resultados alcançados, 89,6% no grupo alteplase alcançou independência funcional em 90 dias, contra 72,6% do grupo da antiagregação (com razão das chances ajustada de 1,16). Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 2 paciente alteplase e 1 paciente antiagregação (sem diferenças entre os grupos). Óbito em 90 dias ocorreu em 5,2% do grupo alteplase e 8,5% no grupo antiagregação.  

Imagem de kjpargeter/freepik

Considerações: uso da alteplase no AVC isquêmico

Os autores destacam a segurança em utilizar alteplase em pacientes com AVC isquêmico de circulação posterior, com ictus maior do que 4h30min, com baixos índices de sangramento e óbito. Outro ponto é o desfecho funcional alcançado por esses pacientes. Atualmente a tenecteplase ganha espaço no AVC isquêmico, destacada a possibilidade de seu uso em futuros estudos nesse intuito.  

Com relação às limitações, não foram considerados AVCs mais graves, além de não ter sido considerado o uso de trombectomia de basilar (confirmada em estudos posteriores ao desenho desse estudo). Outro ponto diz respeito à população estudada, chinesa, necessitando haver cautela ao extrapolar as conclusões do estudo para demais populações. 

Mensagens práticas 

• AVC isquêmico de circulação posterior frequentemente apresenta ictus incerto ou maior que 4h30min, pela variabilidade de sintomas e diagnóstico, por vezes perdendo a janela terapêutica estipulada para trombólise; 
• Estender a janela até 24h pode apresentar beneficio clinico nesses pacientes, com casos bem selecionados (ausência ou pouca definição de isquemia em TC de crânio, menor gravidade de AVC), com relativa segurança do uso de alteplase;  
• Entretanto, mais estudos são necessários para validar essa prática em outras populações, além de avaliar a possibilidade da inclusão da tenecteplase nos estudos; 
• Portanto, no Brasil, ainda utilizamos o tempo de 4h30min do ictus do AVC isquêmico para definição terapêutica.