Levodopa na Doença de Parkinson: indicações, ajustes e manejo clínico 

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa, progressiva, que cursa com sintomas motores de lentificação motora, associada a rigidez, tremor de repouso e alterações de marcha/equilíbrio. Sua patologia cursa com deficiência do neurotransmissor dopamina nos neurônios nigroestriatais, gerando uma cascata de alterações de movimento secundários a deficiência dessa substância, culminando numa síndrome hipocinética (com redução na velocidade dos movimentos). A base farmacológica do tratamento dos sintomas motores na DP consiste na administração de medicamentos que objetivam aumentar a disponibilidade de dopamina nesses circuitos, seja oferecendo uma medicação que atue no neurônio pré-sináptico convertendo em dopamina (Levodopa), ou atuando diretamente nos receptores pós-sinápticos de dopamina (agonistas dopaminérgicos), ou aumentando a dopamina por meio de inibição enzimática (inibidores da monoamino oxidase B).   

Neste artigo, abordamos o papel da levodopa como pilar terapêutico no manejo da Doença de Parkinson.  

Mecanismo de ação da levedopa e associação com carbidopa/benserazida  

A Levodopa é um precursor da dopamina. O alvo da medicação é o neurônio dopaminérgico pré sináptico do estriado. Ao chegar no neurônio, é convertida em dopamina e armazenada em vesículas dopaminérgicas intraneuronais, as quais vão sendo liberadas na fenda sináptica. Com a progressão da Doença de Parkinson, os neurônios perdem a capacidade de armazenar a dopamina em vesículas, fazendo com que o tempo de efeito da medicação seja encurtado.  

Outra particularidade da medicação, é que ela sempre vem associada a um inibidor de descarboxilase periférica, como a carbidopa ou benserazida. Essa combinação reduz os efeitos colaterais da medicação e evita a degradação periférica da levodopa, aumentando sua biodisponibilidade no alvo terapêutico no sistema nervoso central.   

Quando iniciar o tratamento com levodopa  

As recomendações atuais para o tratamento na DP é de que seja instituído o tratamento com repositores de dopamina assim que suspeitar de um quadro de parkinsonismo que preencha critérios para a DP, restabelecendo a homeostase dopaminérgica dos circuitos e diminuindo a perda funcional. Reforçando que o diagnóstico da doença é clínico. Esse tratamento pode ser feito em monoterapia com algumas opções farmacológicas, sendo a Levodopa a principal medicação utilizada, pelo seu potencial de melhora nos sintomas motores e auxílio na perda de função global.   

O impacto funcional dos sintomas motores é importante preditor para escolha do tratamento inicial. Para graduar a gravidade dos sintomas motores, utilizamos uma escala chamada UPDRS: pacientes com altas pontuações e perda funcional tendem a se beneficiar mais da Levodopa como primeira escolha no tratamento. Já aqueles com baixo impacto funcional e baixo escore motor podem ser elegíveis para monoterapia com agonista dopaminérgico ou rasagilina. Independentemente da escolha inicial, a maioria dos pacientes com DP, ao longo da evolução da doença, fará uso de levodopa, pilar terapêutico no manejo da DP.  

Como prescrever levodopa  

Ao prescrever Levodopa, alguns pontos devem ser considerados. No início do tratamento, objetivamos uma dose de Levodopa entre 300-400 mg/dia, em 3-4 tomadas diárias. Com a progressão da doença, há necessidade de realizar ajustes na dose e associação com outras medicações, para evitar aumentos frequentes da dose. Esses ajustes devem ser individualizados.    

Recomenda-se que a medicação seja administrada longe das refeições, para otimizar a absorção e garantir boa disponibilidade plasmática.  

Sobre a posologia, orientamos a seguinte prescrição:   

• Levodopa + benserazida 100/25 mg: introdução lenta de meio comprimido 3 vezes ao dia, progressão para 01 comprimido 3 vezes ao dia em 1 semana.

Ou 

• Levodopa + benserazida 100/25 mg: 01 comprimido pela manhã, na primeira semana, seguida de acréscimo de 01 comprimido por horário até 03 vezes ao dia.  
• Sempre ingerir longe das refeições.

Ou 

• Levodopa + carbidopa 250/25 mg: introdução lenta e gradual até dose alvo de 400 mg/dia. 

Tais formulações possuem a opção de fracionamento (partição do comprimido), o que facilita o ajuste fino de dose.   

Segurança e monitorização clínica da levodopa  

A Levodopa é considerada uma droga segura e eficaz no tratamento da Doença de Parkinson. Entre seus potenciais efeitos adversos estão os sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia. Também pode haver piora da hipotensão postural (sempre verificar sinais de hipotensão ortostática). Em pacientes com quadros cognitivos limítrofes, pode haver piora de sintomas neuropsiquiátricos (como delírios e alucinações).   

A resposta terapêutica nos sintomas motores é considerada critério de suporte no diagnóstico da DP, sendo considerada positiva quando há melhora acima de 33% dos sintomas na escala UPDRS. O tempo de resposta costuma ser de alguns dias a semanas, tendo uma boa perspectiva de melhora após 4 semanas de uso regular da medicação.   

Portanto, recomenda-se reavaliar o paciente dentro de 3-5 semanas da introdução da Levodopa, com tempo de seguimento posterior a ser individualizado.   

Interações medicamentosas e alimentares da levodopa  

A levodopa apresenta interações importantes tanto com outras medicações quanto com alimentos. Ela compete por absorção intestinal, motivo pelo qual deve ser administrada separadamente de outros fármacos e afastada das refeições.  Quanto maior a carga proteica da alimentação, maior deve ser o intervalo entre a alimentação e a administração da medicação.   

Complicações motoras associadas ao uso de levodopa  

As complicações motoras na DP são de interesse no meio científico e assistencial, seja pela sua fisiopatologia ainda não completamente entendida, seja pelo grau de disfunção e incapacidade gerada na assistência do paciente. Essas complicações incluem dois grupos principais: as discinesias e as flutuações motoras (wearing off e fenômeno on-off).  

As discinesias compreendem movimentos anormais hipercinéticos, geralmente de localização cervical, induzidos pela Levodopa, ocorrendo no pico de concentração plasmática da medicação. Já as flutuações tipo wearing off consistem na percepção de perda de efeito da Levodopa ao aproximar-se do horário da próxima dose, com encurtamento de efeito ou “desgaste no fim de dose”. Sobre os fenômenos On-off, os mesmos ocorrem quando o paciente perde o efeito da medicação, de forma súbita ou previsível.   

Tais complicações costumam aparecer no avançar da doença e tem relação direta com o aumento de doses de Levodopa, associadas a fisiopatologia e neurodegeneração. Portanto, é necessário cautela ao perceber que o paciente precisa de aumento de dose de Levodopa, geralmente com dosagem acima de 1.000 mg/dia, podem ser indicadores dos fenômenos de flutuação.   

O manejo dos sintomas motores nessa fase torna-se um desafio, sendo necessário associação de diversas classes de medicamentos com ações diferentes, com prescrições mais complexas e uma psicofarmacologia mais refinada.   

Cenários especiais no uso de levodopa  

Cenário 1:  

Em pacientes com Parkinson em fase avançada e sintomas cognitivos que preenchem critérios para demência, as terapias dopaminérgicas podem ser causa de descompensação neuropsiquiátrica. Ficar atento à piora cognitiva e comportamental e à necessidade de ajustes nessas medicações.  

Cenário 2:  

Pacientes com disfagia, dificuldade na deglutição de comprimidos ou em uso de sonda nasoentérica devem receber levodopa em formas alternativas, como comprimidos orodispersíveis. Essa adaptação garante absorção adequada da medicação. 

Cenário 3:  

Atenção especial aos pacientes hospitalizados sem via oral disponível e recebendo dieta enteral contínua, a administração da levodopa deve ser precedida da suspensão da dieta por 30 minutos a 1 hora.  

Considerações práticas  

A Doença de Parkinson é uma condição prevalente e exige abordagem abrangente, contemplando sintomas motores e não motores. A levodopa permanece como o principal pilar farmacológico e sua introdução, assim como seus ajustes, não deve ser negligenciada ao longo do acompanhamento clínico.  

O seguimento regular com um especialista e uma equipe multidisciplinar é essencial para o manejo adequado do paciente parkinsoniano, garantindo monitorização contínua e intervenções oportunas.