Série Parkinson: Quando pensar em outras causas ao invés de doença de Parkinson?

Nem todo parkinsonismo é doença de Parkinson (DP). Sendo assim, coletar uma anamnese detalhada e examinar minuciosamente o paciente com uma síndrome parkinsoniana é fundamental para melhor abordagem diagnóstica. No segundo episódio da série de doença de Parkinson pelo Portal Afya, comentaremos sobre os principais aspectos clínicos que sugerem considerar outras possibilidades diagnósticas de parkinsonismo ao invés de doença de Parkinson.  

Relembrando o diagnóstico de DP 

Como mencionado na primeira publicação dessa série, o diagnóstico de DP é realizado de forma clínica. Para tal, os critérios diagnósticos contemplam ausência de critérios de exclusão e, para diagnóstico clinicamente estabelecido, deve apresentar também ausência de red-flags (isto é, sinais de alarme). 

Os critérios de exclusão para considerar doença de Parkinson são:  

• Presença de anormalidade cerebelar inequívoca 
• Paralisia supranuclear vertical do olhar ou lentificação do movimento sacádico vertical 
• Presença de demência frontotemporal variante comportamental ou afasia progressiva primária nos primeiros 5 anos 
• Presença isolada de síndrome parkinsoniana em membros inferiores por pelo menos 3 anos 
• Uso regular de fármaco com ação depletora de dopamina ou bloqueador de receptor dopaminérgico (sendo sempre necessário julgamento clínico para tal) 
• Perda de funções corticais superiores inequívocas 
• Má resposta à levodopoterapia (ex.: pacientes com grau moderado da doença sem resposta clínica perceptível com dose acima de 600 mg/dia de levodopa).

Já os red-flags, isto é, sinais de alarme para considerar outras causas ao invés de doença de Parkinson são:  

• Progressão rápida que requer uso de cadeira de rodas dentro de 5 anos após o diagnóstico  
• Ausência de progressão motora há 5 anos  
• Disfunção bulbar precoce  
• Disfunção respiratória inspiratória  
• Insuficiência autonômica grave dentro de 5 anos após o diagnóstico  
• Quedas recorrentes (> 1 por ano) dentro de 3 anos após o diagnóstico  
• Anterocolo desproporcional dentro de 10 anos após o diagnóstico  
• Ausência de sintomas não motores  
• Sinais piramidais inexplicáveis ​​ 
• Doença simétrica bilateral desde o início  

Alguns pontos sobre outras causas de parkinsonismo

Causas de parkinsonismo não-DP podem estar relacionadas a fatores externos (ex.: como drogas, toxinas, traumas) ou a doenças neurodegenerativas (ex.: como demência com corpos de Lewy — DCB, atrofia de múltiplos sistemas — AMS, paralisia supranuclear progressiva — PSP, degeneração corticobasal – DCB). 

Os critérios de exclusão e os red-flags presentes nos critérios diagnósticos de doença de Parkinson pela Movement Disorders Society são características clínicas que podem apontar para essas outras causas ao invés de DP. 

A presença de drogas depletoras de dopamina (ex.: antipsicóticos, flunarizina, metoclopramida) e de toxinas (intoxicação por manganês, monóxido de carbono) na história clínica do paciente podem levar à manifestação motora de síndrome parkinsoniana. 

Parkinsonismos neurodegenerativos não-DP compartilham a síndrome parkinsoniana, embora apresentem outras manifestações clínicas características, patologias e prognóstico distinto. As principais doenças são: demência com corpos de Lewy (DCB), atrofia de múltiplos sistemas (AMS), paralisia supranuclear progressiva (PSP) e degeneração corticobasal (DCB). Geralmente essas doenças são má-respondedoras à levodopoterapia e possuem progressão clínica mais rápida. 

A demência com corpos de Lewy (DCB) é sinucleinopatia que, apesar de apresentar transtorno comportamental do sono REM (similar à doença de Parkinson), possui características consideradas como red-flags para DP, como: demência de início precoce, com flutuação do sensório, presença de alucinações visuais complexas, parkinsonismo simétrico, com sensibilidade a neurolépticos e comprometimento autonômico. 

A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é também sinucleinopatia caracterizada por red-flags para DP, como: disfunção autonômica precoce e significativa, anormalidades cerebelares inequívocas e sinais piramidais inexplicáveis. Além disso, pode ocorrer disfunção bulbar e disfunção respiratória inspiratória (como estridor). No exame clínico, pode ser observado anterocolo (o que é incomum para doença de Parkinson). Pode ser dividida nos seguintes subtipos: AMS-P (predomínio parkinsoniano) e AMS-C (predomínio cerebelar). 

A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é taupatia marcada por red-flags como: instabilidade postural precoce com quedas, disartria e oftalmoparesia vertical do olhar. 

A degeneração corticobasal (DCB), por sua vez, é taupatia caracterizada por assimetria marcante de sintomas, como: distonia, mioclonias focais, fenômeno de “membro alienígena” e presença de alterações em funções corticais superiores (como afasia, agnosia tátil, apraxia ideomotora). 

Imagem de DC Studio/freepik

Mensagem prática: outras causas ao invés de doença de Parkinson

Ao avaliar um paciente com síndrome parkinsoniana, sempre colete na anamnese informações que possam sugerir critérios de exclusão ou red-flags responsáveis por sinalizar a possibilidade de outras causas que não sejam doença de Parkinson. Essa abordagem permite um melhor acerto diagnóstico, direcionamento terapêutico e prognóstico do caso e, portanto, uma melhor assistência médica.  

Este é o segundo artigo da série sobre a doença de Parkinson. Estamos discutindo muitos pontos importantes sobre essa condição, como recomendações ao paciente, tratamento farmacológico e quando indicar ou não cirurgia. Fique por dentro!