Série Parkinson: Quando suspeitar e diagnosticar a doença de Parkinson?

A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum globalmente, em que contempla manifestações motoras e não-motoras responsáveis por impactar a qualidade de vida do indivíduo acometido.  

Considerando o ganho em qualidade de vida e funcionalidade ao paciente através da implementação das terapias disponíveis para essa condição, a realização de um diagnóstico seguro e precoce é fundamental. 

Nesta série de doença de Parkinson do Portal Afya iremos dirigir aspectos essenciais na abordagem diagnóstica e terapêutica da doença, possibilitando ao médico clínico uma melhor compreensão e melhor recurso para assistência desses pacientes. 

Definindo a síndrome parkinsoniana 

A doença de Parkinson apresenta como manifestação motora a síndrome parkinsoniana, um conjunto de sintomas e de sinais que envolvem a presença de bradicinesia combinada a tremor em repouso ou a rigidez ou a ambas. Por outro lado, nem toda síndrome parkinsoniana equivale à doença de Parkinson, visto que pode ser resultado de uso de medicações, de causas vasculares ou de outras doenças neurodegenerativas como será futuramente discutido na próxima coluna dessa série no Portal Afya. 

A bradicinesia é critério obrigatório na definição de uma síndrome parkinsoniana, sendo definida como lentidão do movimento através da redução da amplitude ou da velocidade diante de movimentos contínuos. Além de acessar a redução de amplitude e velocidade dos movimentos alternados em membros apendiculares (que devem ser examinados separadamente), pode ser observado hipomimia facial (redução da expressão facial), hipofonia (redução do tom da fala), micrografia (redução do tamanho da grafia) e marcha parkinsoniana (com redução de movimentos conjugados dos membros superiores ou presença de passos pequenos). 

Já o tremor em repouso é critério no qual se observa movimento repetitivo, oscilatório e rítmico em torno de um eixo, geralmente com frequência entre 4 e 6 Hz e presente em situações de repouso do membro. A rigidez, por sua vez, é definida como aumento da resistência do movimento passivo, na qual pode ser observado o fenômeno de roda dentada no exame físico. 

Fechando o diagnóstico de doença de Parkinson 

Em 2015, os critérios diagnósticos de doença de Parkinson foram atualizados pela Movement Disorders Society, na qual melhoraram a acurácia diagnóstica relativa ao que era previamente utilizado pelo Queen Square Brain Bank criteria. Nessa atualização, a síndrome parkinsoniana permaneceu como a característica principal atrelada à doença, mas os sintomas não motores também foram incluídos aos critérios. 

O diagnóstico de DP pode ser realizado nas categorias “clinicamente estabelecido” ou “clinicamente provável”, nas quais necessitam preencher as características clínicas principais de definição de parkisonismo: bradicinesia combinada à rigidez ou a tremor em repouso (ou ambas). Além da definição sindrômica, para distingui-las, é necessário avaliar a ausência de critérios de exclusão e presença de critérios de suporte, conforme ilustrado na Tabela 1 abaixo. 

Tabela 1. Critérios diagnósticos de doença de Parkinson. 

DP “clinicamente estabelecido”	DP “clinicamente provável”
Presença de síndrome parkinsoniana	Presença de síndrome parkinsoniana
Ausência de critérios de exclusão	Ausência de critérios de exclusão
Ausência de red-flags	Caso haja ≤ 2 red-flags (“sinais de alarme”), é necessário contrabalancear com presença de critérios de suporte
Presença de ≥ 2 critérios de suporte

Os critérios de exclusão acima mencionados são características clínicas geralmente ausentes na doença de Parkinson. Esses critérios contemplam: (1) presença de anormalidade cerebelar inequívoca, (2) paralisia supranuclear vertical do olhar ou lentificação do movimento sacádico vertical, (3) presença de demência frontotemporal variante comportamental ou afasia progressiva primária nos primeiros 5 anos, (4) presença isolada de síndrome parkinsoniana em membros inferiores por pelo menos 3 anos, (5) uso regular de fármaco com ação depletora de dopamina ou bloqueador de receptor dopaminérgico (sendo sempre necessário julgamento clínico para tal), (6) perda de funções corticais superiores inequívocas, (7) má resposta à levodopoterapia (ex.: pacientes com grau moderado da doença sem resposta clínica perceptível com dose acima de 600 mg/dia de levodopa).  

Já os red-flags são: (1) progressão rápida que requer uso de cadeira de rodas dentro de 5 anos após o diagnóstico, (2) Ausência de progressão motora há 5 anos, (3) disfunção bulbar precoce, (4) disfunção respiratória inspiratória (ex.: como estridor inspiratório), (5) insuficiência autonômica grave dentro de 5 anos após o diagnóstico, (6) quedas recorrentes (> 1 por ano) dentro de 3 anos após o diagnóstico, (7) anterocolo desproporcional dentro de 10 anos após o diagnóstico, (8) ausência de sintomas não motores, (9) sinais piramidais inexplicáveis, (9) doença simétrica bilateral desde o início. 

Quanto aos critérios de suporte para DP, há: (1) resposta clara e dramática das manifestações clínicas com a terapia dopaminérgica, (2) discinesias induzidas pela levodopa, (3) tremor em repouso de membro apendicular, (4) alteração sugestivas em exames complementares como: hiposmia em testes objetivos e presença de desnervação simpática cardíaca na cintilografia com metaiodobenzilguanidina (mIBG). 

Exames complementares: um recurso imprescindível? 

O diagnóstico da doença de Parkinson é primariamente clínico. Ainda assim, exames de neuroimagem com ressonância magnética de encéfalo (RMe) fazem parte da propedêutica. Afinal, embora a RMe estrutural seja usualmente normal na DP, podem ser encontradas anormalidades estruturais no exame para outras causas de parkinsonismo. 

Ademais, outros exames complementares disponíveis podem auxiliar em casos cujo diagnóstico clínico não seja claro. Entre esses exames, destaca-se cintilografia cardíaca mIBG, SPECT cerebral com Trodat e biomarcadores de tecido de α-sinucleína. 

O exame de cintilografia cardíaca com mIBG-I123 possibilita detectar desnervação simpática pós-ganglionar cardíaco presente em pacientes com doença de Parkinson. Esse exame é inclusive considerado critério de suporte para DP. Esse exame pode auxiliar a distinção de DP com outras causas de parkinsonismo. Na atrofia de múltiplos sistemas (AMS), por exemplo, a disfunção autonômica é predominantemente pré-ganglionar, e a captação do MIBG frequentemente se mantém normal. 

O exame de tomografia computadorizada com SPECT (emissão de pósitrons de fóton único) cerebral com radiotraçador no transportador de dopamina (Trodat) possibilita detectar a perda dopaminérgica estriatal presente nos terminais sinápticos e identificar a degeneração nigrostriatal cerebral presente em indivíduos com DP para outros casos não-degenerativos (ex.: tremor essencial, transtorno psicogênico, causas vasculares). Infelizmente, esse exame não é capaz de distinguir doença de Parkinson de outras causas de parkinsonismos neurodegenerativos (ex.: demência com corpos de Lewy, atrofia de múltiplos sistemas). 

Considerando a deposição de α-sinucleína como o marcador patológico principal de doença de Parkinson, há hoje exames que como o RT-QuIC (conversão induzida por tremor em tempo real) que é capaz de amplificar em tempo real a α-sinucleína através da análise de materiais de diversos tecidos. Nesse caso, o tecido cutâneo e o material liquórico tem sido demonstrado como as melhores bioespécimes (em termos de sensibilidade) para avaliar a presença de α-sinucleína e capaz de diferenciar a doença de Parkinson de outras causas. 

Quais são os fatores de risco? Há componente genético associado? 

A maioria dos casos de doença de Parkinson são esporádicos, podendo apresentar influência de exposição ambiental ou de alterações genéticas ou uma interação entre ambos os fatores. 

O fator de risco mais importante atrelado à doença é a idade. A idade média de início dos sintomas de DP está em aproximadamente 60 anos. O parkinsonismo juvenil (definido como idade de início abaixo de 21 anos) é extremamente raro e apenas 5-10% dos casos são diagnosticados antes de 50 anos de idade. 

Fatores ambientais como exposição a pesticidas, consumo de laticínios, vida rural e traumatismo cranioencefálico tem sido associado a risco de DP. Por outro lado, consumo de café, tabagismo, atividade física e uso de AINEs foram associados a menor risco dessa condição. 

Em torno de 15% dos casos de DP são associados a mutações genéticas. Entre as principais mutações de formais familiais de DP, quatro genes estão envolvidos com herança autossômica dominante (SNCA, LRRK2, VPS35, CHCHD2) e três com herança autossômica recessiva (PRKN, PINK1, PARK7). A manifestação da doença pode sofrer influência da penetrância dessa mutação genética. Então, por exemplo, variantes monoalélicas em SNCA e variantes bialélicas em PRKN, PINK1 e PARK7 geralmente tem penetrância completa; variantes em VPS35, CHCHD2, LRRK2 possuem forte penetrância; enquanto, por outro lado, variantes seletivas de GBA1 têm risco moderado para desenvolvimento de DP. 

Mensagens práticas 

• A detecção de síndrome parkinsoniana é a principal forma de levantar a suspeita de doença de Parkinson. Ainda assim, é importante compreender que síndrome parkinsoniana não é equivalente à doença de Parkinson. 
• O diagnóstico de doença de Parkinson é primariamente clínico.
• Exames de ressonância de crânio encefálico são importantes para excluir outras causas potenciais. Já outros exames complementares podem ser utilizados diante de um diagnóstico de parkinsonismo ainda incerto. 

Fique atento para os próximos artigos da série sobre a doença de Parkinson, traremos informações sobre recomendações ao paciente, tratamento farmacológico e quando indicar ou não cirurgia