A American Academy of Neurology (AAN) e a American Headache Society (AHS) publicaram recomendações atualizadas, na revista Headache, em 2026, para a prevenção da enxaqueca com medicamentos em adultos. O documento orienta desde a decisão de iniciar a profilaxia até a escolha do tratamento, o acompanhamento da resposta, o manejo de eventos adversos e a eventual suspensão.
A frequência mensal de cefaleia integra o racional clínico na avaliação do tratamento preventivo porque foi identificada como preditora de transformação para migrânea crônica. A diretriz também enfatiza incapacidade, sintomas associados, custo, tolerabilidade, via de administração, comorbidades e preferências do paciente ao definir a estratégia preventiva.
Critérios de escolha para tratamento preventivo da migrânea
A diretriz foi construída por painel multidisciplinar a partir de revisão sistemática com estudos publicados até 6 de junho de 2024. Foram avaliadas intervenções farmacológicas em adultos com migrânea episódica ou crônica quanto à redução da frequência de cefaleia e à melhora da qualidade de vida relatada pelo paciente.
As recomendações combinaram as evidências revisadas, princípios de cuidado e inferências derivadas dessas evidências. Um processo Delphi modificado determinou o nível de obrigação. O nível A corresponde às recomendações muito fortes, expressas no documento como condutas que devem ser realizadas; o nível B indica recomendações fortes; e o nível C, recomendações fracas.
Uma limitação importante é a insuficiência de evidência de boa qualidade em comparações diretas entre medicamentos, o que impede estabelecer superioridade geral de uma opção sobre as demais. A segurança de longo prazo dos tratamentos mais novos também é menos conhecida porque os ensaios disponíveis são relativamente curtos.
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Quando iniciar a profilaxia da enxaqueca?
Recomenda-se informar todos os pacientes com migrânea de que existem tratamentos preventivos eficazes para crises frequentes. A profilaxia deve ser oferecida a quem apresenta quatro ou mais dias de migrânea por mês, ou pelo menos quatro dias mensais de cefaleia moderada a grave (migranosas ou não), em recomendação nível B. Incapacidade substancial relacionada à migrânea também justifica oferecer prevenção, igualmente em nível B.
A decisão deve ser compartilhada. Histórico médico e psiquiátrico, medicamentos em uso e potenciais interações farmacológicas, contraindicações, eventos adversos considerados aceitáveis e preferência entre tratamentos orais e injetáveis devem participar da escolha.
Escolha medicamentos preventivos para enxaqueca pelo perfil
O arsenal terapêutico profilático de enxaqueca é amplo. Sendo assim, na diretriz, a escolha do medicamento preventivo pode ser guiado através de quatro propriedades: evidência de eficácia, tolerabilidade, segurança e custo financeiro. As recomendações variam, também, conforme a classificação: migrânea episódica, definida por cefaleia de características migranosas ocorrendo em < 15 dias/mês; e migrânea crônica, definida por cefaleia ocorrendo ≥ 15 dias/mês por > 3 meses, a qual, em pelo menos 8 dias/mês, apresenta características migranosas.
Quando a prioridade é a confiança na evidência de eficácia, a diretriz recomenda, em nível B, oferecer para migrânea episódica Atogepant, Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Propranolol, Topiramato ou Valproato. Para enxaqueca crônica, aparecem Atogepant, Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, OnabotulinumtoxinA, Topiramato e Valproato.
Se a tolerabilidade for determinante, Atogepant e os anticorpos monoclonais citados estão entre as opções recomendadas para as formas episódica e crônica; OnabotulinumtoxinA também integra essa seleção no caso de migrânea crônica (nível B de recomendação).
Para quem prioriza maior experiência de segurança ao longo do tempo, Propranolol e Topiramato são opções na migrânea episódica, enquanto Topiramato e OnabotulinumtoxinA são citados na crônica (nível B de recomendação).
Por fim, em casos de priorizar o custo financeiro do tratamento, Amitriptilina, Flunarizina, Metoprolol e Telmisartana são opções na migrânea episódica (nível B de recomendação).
Leia também: Uso do propranolol na enxaqueca: como prevenir crises
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos exige prevenção
Uso excessivo é definido como consumo regular de medicamentos prescritos para alívio da migrânea em mais de nove dias por mês ou de analgésicos inespecíficos em mais de 14 dias por mês. A diretriz recomenda oferecer terapia preventiva tanto no uso excessivo quanto na cefaleia atribuída a esse uso, em nível B.
Anticorpos monoclonais CGRP, Atogepant, OnabotulinumtoxinA e Topiramato devem ser considerados antes de medicamentos sem evidência específica nessa população. Os dados são insuficientes para aplicar a mesma conclusão com segurança aos pacientes com uso excessivo de opioides ou medicamentos contendo barbitúricos.
Se houver gestação e enxaqueca, reavalie a estratégia
Em pessoas com potencial reprodutivo, os riscos fetais precisam ser discutidos, e medicamentos com efeitos teratogênicos conhecidos, como Divalproato de sódio e Topiramato, devem ser evitados quando possível, recomendação nível A. Durante a gestação, abordagens não farmacológicas devem ser maximizadas. Se a prevenção medicamentosa for necessária, a decisão exige discussão individualizada de riscos, alternativas e exposição farmacológica total.
Opções terapêuticas considerando as comorbidades
A diretriz também orienta considerar comorbidades. Amitriptilina deve ser oferecida quando houver fibromialgia concomitante, e Topiramato quando se considerar um preventivo oral em pacientes com índice de massa corporal aumentado, ambos em nível B. Em hipertensão não tratada, Enalapril, Nifedipino ou Telmisartana podem ser discutidos como opções de monoterapia para ambas as condições, em nível C.
Avaliando eficácia do tratamento profilático
Na avaliação da eficácia, recomenda-se aguardar pelo menos oito a 12 semanas na dose recomendada e tolerada para a maioria dos tratamentos e 24 semanas para OnabotulinumtoxinA. Frequência, gravidade, sintomas, qualidade de vida e uso de terapia aguda devem orientar a resposta. Após seis meses, benefícios e riscos de reduzir ou suspender um preventivo eficaz devem ser discutidos.
Na prática, a prevenção da enxaqueca passa a ser um processo longitudinal. Indicação, escolha, tolerabilidade, comorbidades, adesão e objetivos individuais precisam ser reavaliados ao longo do tratamento, com decisão compartilhada como eixo do manejo.
Veja mais: Confira as principais recomendações da terapia profilática de migrânea pela HIS
Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.
Autoria
Danielle Calil
Conteudista médica na Afya. Formada em medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF), com residência médica em Neurologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Fellow em Neurologia Cognitiva e Anormalidades do Movimento pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre no Programa de Pós Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto na UFMG e, atualmente, cursando o doutorado na mesma instituição. Além da atuação na Afya, também atende em consultório particular e em rede secundária no SUS.
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