Confira as principais recomendações da terapia profilática de migrânea pela IHS 

Uma grande missão da International Headache Society (IHS) é aprimorar e adequar o manejo de migrânea globalmente. Essa sociedade publicou neste ano uma pesquisa sobre as recomendações práticas sobre o tratamento farmacológico preventivo de migrânea.  

O método utilizado para elaboração do documento foi através de uma comissão diretiva nomeada pela IHS composta por especialistas em cefaleia, desenvolvimento de diretrizes e análise de evidências. O grupo desenvolveu um conjunto inicial de perguntas, focando nos principais desafios práticos dos profissionais de saúde durante o manejo de migrânea. A partir disso, subgrupos foram formados a fim de responder as perguntas baseadas em diretrizes já publicadas e em novas evidências para formular o documento final. Diversas interações virtuais foram realizadas na discussão desses resultados até um consenso alcançado em dezembro de 2023. 

As recomendações nesse documento foram realizadas a partir das perguntas formuladas, cujas respostas foram dicotomizadas em categorias de dois níveis: (1) “Ótimo”, referente à maioria das drogas terapêuticas disponíveis e (2) “Essencial”, focado em países cujas drogas disponíveis são àquelas descritas pela Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde (OMS).  

Diante disso, confira os principais resultados desse trabalho, publicado nesse ano na revista Cephalalgia:

1) Quando indicar profilaxia farmacológica para migrânea? 

1. Nível “Ótimo”: É recomendado iniciar terapia profilática quando houver pelo menos uma das seguintes condições: (1) presença de ≥ 4 dias de cefaleia ao mês; (2) migrânea com impacto pessoal, social e profissional na percepção do paciente, (3) terapia abortiva otimizada e inefetiva para alívio de dor e (4) abuso de analgésicos.
2. Nível “Essencial”: o mesmo indicado no nível acima. 

2) Como acessar a efetividade do tratamento profilático para migrânea? 

1. Nível “Ótimo”: Avaliar a efetividade da droga profilática via oral após 3 meses da dose alvo. Já para casos de drogas profiláticas injetáveis, recomenda-se verificar resposta clínica após 3 meses para drogas injetáveis com intervalo mensal e após 6 meses para drogas injetáveis com intervalo trimestral. 
2. Nível “Essencial”: Avaliar a efetividade da droga profilática via oral após 3 meses da dose alvo. 

3) Caso haja inefetividade ou má-tolerância à droga profilática inicial, como proceder? 

1. Nível “Ótimo”: Caso não haja resposta clínica ou intolerância à droga profilática inicialmente prescrita, a sugestão é trocar por droga de classe diferente. Em casos de pacientes com múltiplas falhas de terapia, uma opção alternativa é trocar por droga diferente de mesma classe ou outras terapias toxina botulínica (em casos de migrânea crônica), anticorpos monoclonais anti-CGRP ou gepants.
2. Nível “Essencial”: Caso não haja resposta clínica ou intolerância à droga profilática inicialmente prescrita, a sugestão é trocar por droga de classe diferente. Em casos de pacientes com múltiplas falhas de terapia, trocar por droga diferente e pertencente de uma mesma classe. 

4) Caso haja inefetividade à droga profilática inicial, devo realizar tratamento combinado? 

1. Nível “Ótimo”: É sugerido terapia combinada com dois agentes profiláticos naqueles indivíduos sem benefício significativo de controle de dor com droga profilática única ou naqueles indivíduos cuja terapia combinada representa uma vantagem ao manejo de morbidades. Drogas com ação na via da CGRP e toxina botulínica apresentam poucas interações farmacológicas, podendo ser um recurso interessante em terapias combinadas. 
2. Nível “Essencial”: Indicação similar ao descrito no nível “ótimo”. Contudo, no nível essencial há uma limitação de recursos em drogas de ação da via CGRP ou toxina botulínica e, portanto, os agentes profiláticos são via oral, o que requer maior cautela diante das potenciais interações farmacológicas. 

5) Por quanto tempo manter a profilaxia para migrânea? 

1. Nível “Ótimo”: Terapia profilática efetiva deve ser continuada por, pelo menos, 6 meses para drogas profiláticas via oral e pelo menos 12 meses para tratamentos não orais. Considerar alongar a duração de terapia para indivíduos com migrânea crônica. A decisão de interrupção da profilaxia de migrânea deve ser baseada na frequência de episódios de cefaleia que deve, por sua vez, ser baseada em frequência abaixo de 4 dias de dor ao mês ou na decisão do paciente diante da melhora de incapacidade pela cefaleia. 
2. Nível “Essencial”: o mesmo indicado no nível acima. 

6) Qual critério de sucesso para considerar terapia profilática efetiva? 

1. Nível “Ótimo”: O critério para considerar “sucesso” na terapia profilática seria presença de pelo menos uma das seguintes possibilidades: (1) melhora de ≥ 50% da frequência em dias de episódios migranosos por mês ou da frequência de dias de cefaleia moderada-grave com base no diário de cefaleia, (2) melhora subjetiva significativa da dor a partir de escalas de impressão global do paciente e (3) melhora significativa clínica em questionários como MIDAS ou HIT-6. 
2. Nível “Essencial”: Considerar terapia profilática bem-sucedida naqueles indivíduos com melhora significativa subjetiva da cefaleia e sem repercussão de efeitos colaterais adversos. 

7) Em casos de indivíduos que descontinuaram terapia profilática após período bem-sucedido, quando devo considerar retornar essa terapia? 

1. Nível “Ótimo”: Para indivíduos que descontinuaram a terapia profilática após período de sucesso no tratamento, é importante aguardar um mês até avaliar se haverá ou não necessidade de reiniciar a terapia caso possua diário de cefaleias compatível com indicação de terapia profilática conforme já respondido na “Pergunta 1”. 
2. Nível “Essencial”: o mesmo indicado no nível acima. 

8) A escolha da droga profilática deve ser determinada pela presença de comorbidades? 

1. Nível “Ótimo”: A primeira opção de terapia profilática sempre deve ser direcionada à droga específica para migrânea. Em indivíduos com migrânea e comorbidade associada, é possível utilizar agentes que possam prover benefícios a ambas as condições. 
2. Nível “Essencial”: o mesmo indicado no nível acima. 

9) Qual droga profilática é sugerida para migrânea crônica? 

1. Nível “Ótimo”: Para migrânea crônica, as drogas indicadas são atogepant, erenumab, eptinezumab, fremanezumab, galcanezumab, toxina botulínica (onabotulinumtoxinA) e topiramato. Atenção à prescrição de topiramato que deve ser evitado em período gestacional e mulheres em idade fértil que não utilizem métodos contraceptivos. 
2. Nível “Essencial”: Considerar prescrição de topiramato, embora essa droga deva ser evitada durante gestação e em mulheres de idade fértil que não utilizem métodos contraceptivos. Em casos de má-tolerabilidade ao topiramato, é possível considerar amitriptilina, betabloqueadores e valproato de sódio (esse último também deve ser evitado em gestação e mulheres de idade fértil sem uso de contraceptivos). 

10) Caso haja má-resposta por droga anti-CGRP, é benéfico por trocar por outro da mesma classe? 

1. Nível “Ótimo”: Em caso de inefetividade a um determinado anticorpo monoclonal anti-CGRP, é sugerido troca para outra droga dessa mesma classe em casos de indivíduos cujas outras opções profiláticas viáveis já tenham sido inefetivas, contraindicadas ou má-toleradas.  
2. Nível “Essencial”: pergunta não aplicável. 

11) Em pacientes sob uso de droga anti-CGRP com resposta parcial e manutenção de carga incapacitante de migrânea, como proceder? 

1. Nível “Ótimo”: No contexto dessa pergunta apresentada, é sugerido adicionar outra droga profilática oral tradicional ou, para casos com critérios de migrânea crônica, associar a tratamento com toxina botulínica (onabotulinumtoxinA). 
2. Nível “Essencial”: pergunta não aplicável. 

12) O bloqueio periférico de nervo occipital maior possui um lugar na prevenção de migrânea? 

1. Nível “Ótimo”: Bloqueio de nervo occipital maior com anestesia local, associado ou não a glicocorticóides, possui evidência de eficácia limitada, ainda que possa representar uma opção para prevenção de migrânea. 
2. Nível “Essencial”: o mesmo indicado no nível acima. 

13) Quais drogas profiláticas de migrânea são sugeridas em crianças e em adolescentes? 

1. Nível “Ótimo”: Em casos de indicação de terapia profilática para população de crianças e adolescentes, a prescrição de betabloqueadores ou flunarizina, em doses adaptadas para o peso ponderal, podem ser utilizadas, ainda que a evidência de eficácia seja limitada. Em casos de inefetividades nessa conduta, topiramato ou amitriptilina em doses baixas podem representar uma alternativa possível. 
2. Nível “Essencial”: o mesmo indicado no nível acima. 

14) Quais drogas profiláticas de migrânea pode ser usada na gestação e na lactação? 

1. Nível “Ótimo”: Em casos de gestantes ou mulheres em fase de lactação, as primeiras opções sugeridas são terapias não farmacológicas ou bloqueios de nervos periféricos. Caso essas terapias não sejam possíveis, é sugerido propranolol ou amitriptilina após balancear riscos e benefícios dessas drogas e informar à mulher sob os efeitos secundários potenciais e riscos associados desse tratamento. Propranolol deve ser descontinuado no último trimestre para evitar eventos adversos ao feto e neonato. Para casos de mulheres nesse contexto clínico com migrânea crônica, toxina botulínica pode ser considerada após balancear riscos e benefícios diante dos efeitos sistêmicos limitantes. É fortemente recomendado evitar prescrição de topiramato e valproato de sódio em decorrência de seus efeitos teratogênicos. É fortemente recomendado evitar prescrição de lisinopril em gestação e em lactação, enquanto candesartana deve ser evitada na gestação ainda que possa ser usada na lactação com cautela. Considerando mulheres em lactação, anticorpos monoclonais anti-CGRP podem ser prescritos com cautela após 2 semanas do parto. 
2. Nível “Essencial”: Em casos de gestantes ou mulheres em fase de lactação, as primeiras opções sugeridas são terapias não farmacológicas ou bloqueios de nervos periféricos. Caso essas terapias não sejam possíveis, é sugerido propranolol ou amitriptilina após balancear riscos e benefícios dessas drogas e informar à mulher sob os efeitos secundários potenciais e riscos associados desse tratamento. Propranolol deve ser descontinuado no último trimestre para evitar eventos adversos ao feto e neonato. É fortemente recomendado evitar prescrição de topiramato e valproato de sódio em decorrência de seus efeitos teratogênicos.

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