Coronavírus: conduta de pacientes com esclerose múltipla e neuromielite óptica

A corrente pandemia da Covid-19 está levando as pessoas com doenças autoimunes, principalmente aquelas em tratamento imunomodulador ou imunossupressor, a questionar se seus organismos são competentes para lidar com uma possível infecção por este temido vírus. Esse panorama se faz presente quando falamos a respeito dos pacientes com esclerose múltipla (EM) ou neuromielite óptica (NMOSD).

Coronavírus e esclerose múltipla

Pessoas que tenham EM ou NMOSD devem seguir as mesmas recomendações preventivas que a população geral, já tão amplamente difundidas. A prevenção é sempre o melhor remédio. Não há orientação específica para uso de máscaras de forma indiscriminada, a não ser que o paciente esteja na janela de um tratamento imunossupressor de alta potência. Em geral, deve manter uma boa higiene, evitar aglomerações, restringir o contato interpessoal e deslocamentos desnecessários. Manter-se em casa é o ideal.

Não temos nenhum dado, até o momento, que simplesmente ter estas doenças seja um fator de risco para contaminação pela Covid-19. Entretanto, pessoas com limitações de mobilidade são conhecidamente de maior risco para síndromes respiratórias mais graves, independente do agente causal, e devem ter atenção redobrada nas medidas preventivas. Assim como pacientes idosos e com outras comorbidades, tais como hipertensão, diabetes, cardiopatias, dentre outras.

Outra grande preocupação diz respeito aos tratamentos imunomoduladores e imunossupressores. A recomendação de consenso, ainda oficiosa, em reunião online do Brazilian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (BCTRIMS), realizada ontem, por grupo de vários pesquisadores em doenças desmielinizantes é: manter tratamento regularmente, independentemente de qual seja, para tal, conversar com o médico neurologista especialista.

Casos pontuais podem requerer a interrupção temporária, ou adiamento, mas a decisão sempre tomada em consenso com o paciente. Você já ouviu falar em algum paciente oncológico interrompendo tratamento por conta exclusivamente do risco relacionado ao coronavírus? Ou ainda, algum transplantado? Pois é, porque então deixar cérebro, nervo óptico e medula expostos aos riscos da EM/ NMOSD? Se você vai iniciar uma terapia neste período, discuta abertamente com seu paciente sobre as melhores opções dentro do contexto atual.

Alguns pontos merecem destaque em relação aos tratamentos disponíveis em nosso país:

• Interferon-beta, acetato de glatirâmer, teriflunomida e dimetil fumarato não aumentam significativamente seu risco de infecção, visto que tais medicamentos não suprimem o sistema imune quando o monitoramento é feito de maneira correta; recomenda-se um cuidado maior e um contato imediato com o neurologista nos pacientes que estiverem em uso de fumarato de dimetila e apresentarem uma diminuição significativa no número de linfócitos (abaixo de 500);
• Em caso de tratamento com natalizumabe, o mantenha normalmente, apesar de ser um medicamento com potente influência sobre o sistema imune, sua ação é voltada para o sistema nervoso central, e não para pulmões e vias aéreas. Como a Covid-19 não parece atingir de forma predominante o sistema nervoso central, tema ainda em investigação, o uso de natalizumabe pode ser considerado com atenção, no momento;
• O Fingolimode pode aumentar as chances do paciente apresentar uma infecção viral, porém, interromper o tratamento pode levar a um rebote da doença, assim, ampliar a atenção às medidas preventivas e fazer isolamento social;
• Alentuzumabe, mitoxantrona e possivelmente cladribina: as chamadas terapias de reconstituição imune seriam as de maior risco, principalmente durante a fase de depleção linfocitária. Por este motivo, os cuidados relativos às medidas preventivas devem ser redobrados neste momento, e medidas adicionais podem ser discutidas com seu paciente, como uso de máscara e afastamento temporário de suas atividades. Entretanto, após a contagem linfocitária retornar ao normal, o risco de infecções virais é provavelmente semelhante à população em geral.
• Neste contexto, a cladribina leva uma vantagem, devido a uma depleção de linfócitos T menos acentuada; em geral, o período de seleção linfocitária acontece em três a seis meses após a infusão;
• Ocrelizumabe e Rituximabe, as terapias anti-CD20, tem um impacto menor em linfócitos T, portanto não estando associados a infecções virais graves, entretanto há risco aumentado de contrair certas infecções, predominantemente leves a moderadas;
• Por último, porém não menos importante, azatioprina, micofenolato e prednisona oral contínua, em doses acima de 20 mg/dia: por serem medicações imunossupressoras podem aumentar o risco ou gravidade de infecções virais. Entretanto, a interrupção abruta de seu uso ou redução de dose pode levar a uma reativação da doença, portanto, mais uma situação em que as medidas preventivas devem ser intensificadas.

Neste período de quarentena, na impossibilidade de administração de qualquer dos medicamentos acima, a pulsoterapia oral com corticoides poderá ser uma alternativa para a ocorrência de surto, com a devida orientação do especialista.

Importante lembrar que pacientes imunossuprimidos podem apresentar período maior de transmissibilidade e, portanto, indicar a necessidade de isolamento por tempo estendido.

Leia também:

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Conclusões

Colega, fique atento, pois estes conselhos podem sofrer alterações, na medida em que tenhamos novos conhecimentos a respeito da Covid-19. Mesmo com todos os cuidados, nossos pacientes estão sujeitos a desenvolver febre, anosmia ou sintomas respiratórios, como tosse, falta de ar ou dor no peito, por exemplo.

Todo profissional da saúde deve estar atento diante da suspeição de contaminação do paciente com EM ou NMOSD, devendo orientá-lo a buscar serviços de saúde designados pela autoridade sanitária para o atendimento especializado. Neste contexto, pode ser até considerada a suspensão temporária do medicamento em uso, entretanto, nunca sem falar com um neurologista especialista.

Com a colaboração de:

• Gutemberg Santos: Professor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Professor de Neurologia da Estácio (UNESA) – Setor de Neuroimunologia da UFF – [email protected];
• Nathane Rezende: Neurologista, titulada pela UFF – Neuroimunologia da UFF – [email protected];
• Jefferson Becker: Professor Adjunto de Neurologia da Escola de Medicina da PUCRS – [email protected].