Anticoagulação na disfunção sistólica do VE: indicações na prevenção de AVC

A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), definida como fração de ejeção (FE) ≤ 40% ou presença de anormalidade segmentar de contração miocárdica, é um achado clínico que está associado com maior risco de AVC isquêmico, representando uma forma de mecanismo cardioembólico. Diferentemente da fibrilação atrial (FA), entretanto, essa condição carece de um ensaio clínico randomizado especificamente desenhado para responder qual esquema antitrombótico ideal para prevenção desse mecanismo de AVCi. Portanto, nessa área, ainda há um terreno de incerteza acerca da decisão terapêutica.

Nessa conjuntura, a American Heart Association (AHA) publicou um scientific statement, apoiado pela American Academy of Neurology, como ferramenta educacional de orientação de conduta nesse cenário específico — disfunção sistólica do VE, ausência de trombo intracavitário e ausência de FA — para neurologistas. Esse documento foi publicado a partir de uma síntese das evidências disponíveis entre janeiro de 2010 e setembro de 2025,  propondo uma metanálise bayesiana de análises secundárias de ensaios clínicos randomizados

Definindo a disfunção sistólica do VE

A literatura utiliza definições heterogêneas de disfunção sistólica do VE, de forma que, para harmonizar essa variabilidade, o grupo redator adotou a seguinte definição operacional: Disfunção do ventrículo esquerdo a partir da presença de FE ≤ 40% ou da presença de anormalidade segmentar moderada a grave (acinesia, discinesia ou parede aneurismática) ou ambas. Não foram contemplados pacientes com FA, trombo intracavitário, dispositivo de assistência ventricular, prótese valvar mecânica ou qualquer outra condição que já indicasse anticoagulação definitiva.

Diagnóstico: avaliação cardíaca estrutural

A ecocardiografia transtorácica (ECOTT) é o exame de primeira linha para avaliar disfunção sistólica do VE e rastrear trombo intracavitário. Sua sensibilidade para detecção de trombo, no entanto, é modesta: apenas 29% quando comparada à ressonância magnética cardíaca (RMC) em uma metanálise. Dessa forma, quando ECOTT permanece inconclusivo, a tomografia computadorizada cardíaca ou a RMC com realce tardio de gadolínio passam a ser as opções preferenciais.

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Prevenção primária: benefício sem tradução real na visão dos autores

Quatro ensaios clínicos randomizados de prevenção primária (HELAS, WARCEF, WASH e WATCH) compararam varfarina com terapia antiplaquetária em pacientes com insuficiência cardíaca com FE reduzida e ritmo sinusal, sem demonstrar benefício líquido no desfecho composto de AVC isquêmico, hemorragia intracerebral e óbito por todas as causas.

Parte dessa diluição do efeito parece decorrer do desenho dos próprios estudos: os desfechos compostos primários incluíam mortalidade por todas as, o que dilui o efeito específico sobre AVC, somado ao maior risco hemorrágico da anticoagulação e às baixas taxas de AVC observadas em prevenção primária.

Na metanálise atualizada do grupo redator, incorporando WARCEF, COMMANDER-HF e COMPASS com desfecho específico de AVC isquêmico (n=7.803), a anticoagulação manteve benefício consistente sobre a antiagregação (HR 0,61; IC 95%: 0,46–0,77). Ainda assim, dado que o desfecho analisado foi secundário nos estudos originais e que os desfechos compostos primários permaneceram neutros, o grupo redator não recomenda anticoagulação para prevenção primária de AVC em pacientes com disfunção sistólica do VE e ritmo sinusal — posição alinhada à diretriz de 2024 da AHA/American Stroke Association, que recomenda contra a anticoagulação nesse cenário.

Prevenção secundária: sinal mais consistente de benefício

O cenário muda de forma relevante quando se trata de prevenção secundária, isto é, pacientes que já sofreram AVC ou AVC embólico de origem indeterminada (ESUS, do inglês Embolic Stroke of Undetermined Source). Apenas dois ensaios clínicos randomizados forneceram estimativas diretas nesse contexto.

Uma análise secundária do NAVIGATE-ESUS, envolvendo 502 participantes com disfunção sistólica do VE (7% da amostra do estudo, 81% identificados por anormalidade segmentar), demonstrou que o rivaroxabana associou-se à redução de 64% no risco de AVC ou embolia sistêmica em comparação à aspirina (HR 0,36; IC 95%: 0,14–0,93), embora com número numericamente maior de sangramentos maiores (número necessário para tratar [NNT] de 25; número necessário para causar dano [NNH] de 50).

Achado semelhante foi corroborado por análise secundária do ARCADIA, que randomizou pacientes com ESUS recente e marcadores de cardiopatia atrial para apixabana versus aspirina. Entre os pacientes com disfunção sistólica do VE concomitante (17% da coorte), a apixabana associou-se a risco substancialmente menor de AVC isquêmico recorrente em comparação à aspirina (HR 0,24; IC 95%: 0,07–0,87; NNT=37), sem diferença significativa nas taxas de sangramento maior entre os grupos — sinalizando um potencial benefício da anticoagulação nesse subgrupo.

Quando os resultados de NAVIGATE-ESUS e ARCADIA foram agrupados, a anticoagulação associou-se à redução de 68% no risco de AVC recorrente (HR 0,32; IC 95%: 0,17–0,58). Por outro lado, ao considerar estudos observacionais, como CASPR e análise do registro Get With the Guidelines, os resultados foram menos consistentes.

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Considerações práticas de tratamento

Diante da heterogeneidade da evidência, os autores sugerem decisão individualizada e compartilhada entre médico e paciente quanto ao início de anticoagulação em pacientes com AVC isquêmico com disfunção sistólica do VE sem trombo intracavitário e sem outra indicação de anticoagulação — recomendação consistente com a Classe 2b (Nível de Evidência B-R) já prevista na diretriz de 2021 da AHA/American Stroke Association para prevenção secundária de AVC.

Quando a anticoagulação é considerada benéfica, o documento recomenda o uso de apixabana ou rivaroxabana (na dose preconizada para FA) em detrimento da varfarina, dada a facilidade de uso, o menor número de interações farmacológicas e a maior representatividade nos estudos disponíveis. A associação de antiagregação plaquetária à anticoagulação, fora de indicações concomitantes específicas (como síndrome coronariana aguda), provavelmente não agrega benefício relevante na prevenção de AVC ou embolia sistêmica e aumenta o risco hemorrágico.

O momento ideal de início da anticoagulação após o AVC permanece indefinido, devendo ser individualizado conforme gravidade do evento, tamanho do infarto, presença de transformação hemorrágica e demais fatores de risco para hemorragia intracraniana.

Vale destacar ainda três pontos de manejo complementar discutidos no documento:

O documento propõe ainda uma via de cuidado integrado denominada ABC-LVD, que contempla:

1. Avoid stroke (Evitar o AVC): Corresponde à decisão sobre anticoagulação propriamente dita, que deve ser tomada de forma colaborativa entre médicos (neurologista e cardiologista) com o paciente, ponderando o risco individualizado de AVC atribuível à disfunção do VE frente à propensão a sangramento de cada paciente.
2. Better functional status (Melhora do status funcional): Otimização da função cardíaca global e ventricular, incluindo revascularização coronariana quando indicada, implante de cardiodesfibrilador em pacientes elegíveis, manutenção da terapia guiada por diretriz e reavaliação periódica por imagem para monitorar recuperação ou piora da função do VE ao longo do seguimento.
3. Comorbidities and Cardiovascular risk factor management (Manejo de comorbidades e fatores de risco cardiovascular: Abrange a investigação da causa subjacente da disfunção ventricular e o tratamento individualizado dos fatores de risco modificáveis: terapia hipolipemiante, intervenções dietéticas e de estilo de vida, aconselhamento para cessação do tabagismo e medidas para otimização do peso corporal.

Limitações e áreas de incerteza

O próprio grupo redator reconhece as limitações das evidências disponíveis. Trata-se, em sua maioria, de análises secundárias, post hoc ou exploratórias de estudos não desenhados especificamente para essa população, com desfechos não harmonizados entre os ensaios clínicos. Não há Classe de Recomendação ou Nível de Evidência formal atribuído às afirmações do documento, por não se tratar de uma diretriz propriamente dita, mas de opinião de especialistas fundamentada na síntese da literatura.

Mensagem final

O documento da AHA reforça que a disfunção sistólica do VE constitui fator de risco independente e modificável para AVC isquêmico. Para prevenção primária, a evidência atual não sustenta o uso rotineiro de anticoagulação em pacientes com disfunção sistólica do VE e ritmo sinusal, mantendo-se a recomendação de não anticoagular nesse cenário. Por outro lado, para prevenção secundária, as análises secundárias de ensaios clínicos sinalizam de forma consistente um benefício potencial da anticoagulação sobre a antiagregação (ainda que sem evidência de Classe I) o que justifica considerar essa estratégia de forma individualizada e com comunicação clara entre médico e paciente.