Algumas pérolas para distinguir TDAH em adultos de outras causas 

O transtorno de déficit de atenção (TDAH) é uma síndrome clínica definida por dificuldades em atenção sustentada, função executiva, impulsividade e/ou hiperatividade, que geram prejuízo nas atividades diárias e tipicamente surgem durante a infância. A identificação e o tratamento dessa condição podem melhorar a qualidade de vida das crianças e dos adultos acometidos. 

Há diversas condições médicas e fatores ambientais externos que contribuem para sintomas de desatenção e dificuldade executiva em adultos, como: ansiedade, depressão, distúrbios de sono, transtorno bipolar, desconforto/dor e fatores ambientais como sobrecarga de trabalho e de responsabilidades atreladas à vida adulta. 

Compreender o contexto social e clínico do paciente com queixas como desatenção, disfunção executiva e/ou hiperatividade é fundamental para realizar o diagnóstico adequado e subsequente tratamento.  

Em 2024, a Neurology publicou comentário realizado pela Susanna B. Mierau, neurologista cognitiva com especialização em distúrbios do neurodesenvolvimento e transtorno do espectro autista, que se propõe a organizar características que possam auxiliar o médico na distinção de TDAH no adulto de outras causas. 

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Pérolas clínicas presentes no TDAH no adulto 

O critério diagnóstico do DSM-V, com adaptações para adultos, é um elemento-chave para o diagnóstico de TDAH. Ainda assim, a aplicação desses critérios deve ir além de respostas dicotômicas como “sim” e “não”. Afinal, a presença (ou não) desses critérios deve ocorrer de forma mais minuciosa, analisando de forma detalhada as dificuldades relatadas pelo paciente e o contexto social presente nesses sintomas, a fim de distinguir TDAH das outras possibilidades diagnósticas. Alguns exemplos são ilustrados na Tabela 1. 

Tabela 1 – Descrição de sintomas no TDAH versus outras causas. 

Sintomas relacionados com desatenção
	TDAH	Ansiedade
Dificuldade na organização e na priorização de tarefas	Dificuldade em compreender como organizar o espaço, geralmente imitando o comportamento alheio. Gasto excessivo de tempo no preparo de listas para organizar tarefas e dificuldade em reconhecer que demandam prioridade. Quando reconhecem tarefas prioritárias, se encontram em contextos nas quais executam atividades nada urgentes. Realiza agendamento duplo de compromissos e esquecendo de comparecer.	Compreende e reconhece as responsabilidades, porém com dificuldade em iniciar a sua execução e principalmente as evita em casos de ansiedade. Consciente diante das tarefas a serem priorizadas e sentimento de culpa caso execute outra tarefa. Pouca dificuldade em organizar tarefas quando emocionalmente mais relaxada.
Fácil distração	Distração com pensamentos positivos, neutros ou negativos ou diante de estímulo externo. Geralmente não reconhece o tempo despendido nesses pensamentos. Pode afetar leitura ou atividades	Distração com pensamentos geralmente negativos em torno de ansiedade. Geralmente tem consciência do tempo que perde diante desses pensamentos.
Esquecimentos	Necessita de lembretes frequentes. Esquece com frequência pedidos solicitados pelo companheiro. Retorna a casa mais de uma vez para pegar objetos antes de ir ao trabalho.	Queixas de memórias subjetivas, em que o paciente não consegue recordar conversas ou compromissos recentes.
Falta de atenção durante a conversa com outros	Descrevem que tentam ouvir o interlocutor, mas são frequentemente distraídos por pensamentos intrusivos. Frequentemente percebem que decisões foram tomadas em conversas que o paciente pensou ainda estarem sem definição.	Dificuldade de acompanhar uma discussão devido à ansiedade de como se posicionar. Conforme o tempo, essa atitude tende a ser menos consistente.
Sintomas relacionados com impulsividade e hiperatividade
	TDAH	Privação de sono
Inquietude	Frequentemente gostam de sociabilizar com amigos. Realização de atividade física diária intensa é um hábito para ficar mais quieto posteriormente no dia.	Pouca atenção, mas nível de energia abaixo do habitual
Regulação emocional	Frustração fácil. Pode externalizar pensamentos não-gentis a pessoas íntimas, sendo que geralmente se arrependem dessa atitude.  Pode piorar a regulação diante de fadiga, mas também ocorre em repouso. Pode apresentar comportamento de compulsão alimentar.	Frustração fácil. Pode externalizar pensamentos não-gentis a pessoas íntimas. Piora essa regulação em contexto de fadiga.
Fala excessiva com discurso que facilmente interrompe o interlocutor	Geralmente interrompe de modo não-intencionado, diante dos próprios pensamentos.	Pode ser mais desinibido no discurso em contextos de fadiga, em que a fluência pode ser normal ou reduzida. Pode ter discurso mais crítico em familiares.

Uma dica fornecida nessa publicação é que, diante de perguntas sobre desatenção, adultos com TDAH fornecem respostas mais imediatas como “sim” ou “grande parte do tempo” para os sintomas mais graves, enquanto indivíduos geralmente com outras causas para desatenção demandam maior tempo para responder ou pedem ao examinador para explicar melhor as perguntas fornecidas. 

Um outro dado importante na coleta de história clínica é a análise de múltiplos contextos sociais do paciente, principalmente casa e trabalho. Embora sobrecarga cognitiva possa gerar desatenção para adultos com TDAH ou com outros diagnósticos diferenciais, geralmente adultos com TDAH experimentam dificuldades com os critérios descritos no DSM-V inclusive em situações não estressantes. Ademais, adultos com TDAH apresentam dificuldade em relacionamentos sociais mais íntimos (cônjuge, parentes, amigos próximos) diante do efeito “fora de vista, fora da mente”, em que possuem dificuldades para lembrar de entrar em contato com esse indivíduo caso este não esteja presente fisicamente. 

Embora não esteja incluso no DSM-V, já foi observada associação de TDAH com comportamentos de compulsão alimentar. Esses pacientes podem ter comportamentos como ingerir todo pacote do biscoito mesmo que a intenção fosse ingerir apenas uma unidade. Ou, para casos de TDAH com o tipo impulsivo/hiperativo, há relatos de sintomas de abstinência de comida, na qual os pacientes podem parar num fastfood enquanto estejam dirigindo, por exemplo. 

Um fator que dificulta o reconhecimento dos sintomas de TDAH na população adulta são as estratégias de compensação desenvolvidas por esses indivíduos. Uma estratégia executada é aumentar a ansiedade a fim de modular e sustentar a atenção. Há estimativas, inclusive, de que sintomas ansiosos são mais comuns em adultos com TDAH comparada à população geral. Outra estratégia são lembretes visuais através de bilhetes em domicílio ou do uso de múltiplos calendários para organização de tarefas diárias. Comportamento espelhado é outra estratégia, em que adultos com TDAH reportam imitar o comportamento dos colegas ao redor, seja na organização do espaço de trabalho, nas atitudes desempenhadas pelos colegas em trabalho, na organização de casa executada pelo cônjuge. Por fim, a confiança em terceiros é também outro recurso: muitos adultos com TDAH apresentam amigos próximos ou cônjuge que não possuam essa morbidade, de forma que dependam dessa pessoa para relembrar seus próprios compromissos.  

Na avaliação ambulatorial, há aspectos que podem ser observados em adultos com TDAH. O modo como o paciente chega à consulta médica é um ponto inicial, seja ao notar recursos de compensação do paciente (como conseguir chegar ao atendimento através do uso de calendários ou da recordação feira por parentes ou chegando excessivamente cedo no consultório), seja pelo esquecimento ou por um atraso excessivo do compromisso. Quanto à postura do adulto com TDAH no atendimento, particularmente naqueles com tipo hiperativo/impulsivo, há um aumento na atividade motora desses indivíduos, com mudanças frequentes no sentar-se na cadeira, com movimentos de mudança de tronco, cruzar/descruzar das pernas e certa inquietude. 

Exames complementares como avaliação neuropsicológica, ainda que possam trazer informações muito relevantes ao quadro, não são essenciais para fechar o diagnóstico de TDAH. Ainda assim, essas avaliações podem revelar dados importantes, como prejuízo na função executiva, na atenção sustentada e na impulsividade, embora possuam limitação para identificar a origem desses sintomas (ex.: em casos de distúrbios de sono como apneia obstrutiva do sono, que pode fornecer perfil cognitivo similar). Ainda que a avaliação neuropsicológica não seja fundamental para diagnóstico de TDAH nos adultos, há momentos em que a detecção do perfil cognitivo traçado por esses exames permite melhor auxílio ao clínico durante a etapa diagnóstica. 

Quais são os principais diagnósticos diferenciais? 

Os distúrbios de sono são um dos principais camaleões que mimetizam os sintomas de TDAH em adultos. Esses distúrbios de sono geralmente são atrelados à quantidade insuficiente ou má qualidade do sono, podendo gerar perda atencional, perda de concentração, falta de motivação e perda de regulação emocional. Além disso, distratibilidade, esquecimento, disfunção executiva também pode ocorrer e mimetizar os sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade presentes no TDAH. Em casos de privação de sono, um paciente pode necessitar dormir de modo suficiente durante meses a anos para poder apresentar uma recuperação completa dos efeitos cognitivos atrelados a essa condição. 

Adultos com TDAH podem apresentar sintomas de ansiedade no dia a dia. Por outro lado, transtornos de ansiedade podem também proporcionar desatenção. Um elemento-chave para distinguir pessoas com transtorno de ansiedade (sem TDAH) de pessoas com TDAH é identificar se os sintomas de desatenção também ocorrem em circunstâncias não estressantes e não ansiogênicas. Geralmente os sintomas de desatenção em pessoas ansiosas sem TDAH podem ser acompanhados de sentimento de culpa, enquanto adultos com TDAH apresentam uma falta de conscientização por onde a mente vagou nesse período de distração. 

A depressão é transtorno que pode cursar com desatenção e dificuldade de concentração, além de outros sintomas como perda de sono, hiporexia e aumento de irritabilidade. O fato de TDAH e depressão serem comuns na população leva a possibilidade de o indivíduo apresentar ambas as comorbidades. Uma dica apresentada pela autora nesse comentário da Neurology é: em circunstâncias de difícil discernimento entre depressão e TDAH, coletar a história familiar pode auxiliar. A coleta desse dado pode auxiliar considerando que o TDAH aparenta ter um componente genético associado, de forma que a presença de parentes de primeiro grau com diagnóstico clínico de TDAH pode aumentar a suspeita para tal condição. Ainda assim, a depender do contexto clínico do paciente, pode ser que seja necessário tratar inicialmente a depressão e posteriormente reavaliar os sintomas de TDAH caso necessário. 

Outros transtornos do neurodesenvolvimento como transtorno do espectro autista e tiques também são mais suscetíveis a apresentar TDAH. Em contrapartida, os sintomas de TDAH também podem mimetizar sintomas presentes no autismo, de forma que uma pessoa com TDAH possa ser erroneamente diagnosticada com transtorno de espectro autista. Esse fato pode ocorrer considerando que a desatenção pode levar à impulsividade e à perda de pistas sociais, podendo proporcionar comportamento social estranho ou inadequado. 

Tratamento da TDAH em adultos

O tratamento de TDAH consiste em estratégias farmacológicas e não farmacológicas. Adultos com tratamento adequado para essa condição podem experimentar melhor desempenho nas atividades laborais, nos relacionamentos sociais, na redução de ansiedade causada pelas dificuldades atreladas ao TDAH. 

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Entre as estratégias farmacológicas, há a classe de estimulantes que, ao contrário de outras medicações psicotrópicas, possuem tempo de ação mais rápido, com início do efeito experimentado em minutos e horas. Além disso, os estimulantes apresentam flexibilidade de uso, na qual podem ser administrados em momentos de real necessidade. Drogas não-estimulantes também fazem parte do arsenal terapêutico e podem apresentar boa resposta ao paciente. Essas terapias são resumidos na Tabela 2. 

Tabela 2 – Drogas utilizadas no tratamento farmacológico da TDAH em adultos. 

Estimulantes
Dextroanfetamina	Curta duração: Iniciar 5 mg 2 vezes ao dia. Aumentos de 5 mg semanalmente (ou intervalos maiores) conforme necessidade. Dose usual de 20 mg 2 vezes ao dia e dose máxima de 60 mg 2 vezes ao dia.	Efeitos adversos: boca seca, insônia, irritabilidade, disforia, hiporexia, perda ponderal e cefaleia. Efeitos cardiovasculares (aumento de pressão arterial e de frequência cardíaca podem ocorrer conforme aumento da dose. É recomendado, diante do uso de estimulantes, consumo limitado de bebidas alcoólicas.
	Longa duração: Iniciar com 5 mg ao dia. Aumentos de 5 mg semanalmente (ou intervalos maiores) conforme necessidade. Dose usual de 40 mg uma vez ao dia e dose máxima de 60mg/dia
Dimesilato de lisdexanfetamina	Iniciar entre 10-30 mg pela manhã. Aumentos entre 10-20 mg semanalmente (ou intervalos maiores) conforme necessidade. Dose usual entre 30-70 mg/dia, sendo a dose máxima 70 mg/dia.
Cloridrato de metilfenidato	Curta duração: Iniciar 10 mg pela manhã (tempo de duração entre 3-5 horas). Aumentos entre 5-10 mg semanalmente conforme necessidade. Dose máxima de 40-60 mg/dia dividido em 2-3 tomadas.
	Longa duração (tempo de duração entre 10-12 horas): Iniciar entre 10-20 mg ao dia pela manhã. Aumentos entre 10-20 mg semanalmente (ou intervalos maiores) conforme necessidade. Dose usual e máxima variável conforme droga comercial
Não-Estimulantes
Atomoxetina	Iniciar 40 mg ao dia. Aumentos a cada 3 dias (ou mais) até 80 mg. Se necessário, após 2-4 semanas, é possível aumentar para dose máxima de 100 mg/dia	Efeitos adversos: boca seca, insônia, náuseas, hiporexia, constipação, redução na libido, disfunção erétil, hesitação urinária, vertigem e sudorese.
Bupropiona	Bupropiona ER iniciar 150 mg 1 vez ao dia. Considerar aumento de 150 mg após algumas semanas conforme resposta. Dose máxima de 450 mg/dia.	Efeitos adversos: boca seca, náuseas, insônia, vertigem, ansiedade, dispepsia e tremor.
Tricíclicos	No caso de nortriptilina, iniciar 10 mg 1 vez ao dia, com aumentos de 25 mg semanalmente até dose terapêutica de 150 mg/dia. Geralmente, menor eficácia e menor tolerabilidade comparada aos outros tratamentos.	Efeitos adversos: boca seca, sonolência, retenção urinária, hipotensão ortostática, queixas cognitivas.

Para acessar o efeito do tratamento de drogas estimulantes, adultos com TDAH geralmente se sentem mais calmos e menos impulsivos, podendo apresentar impacto positivo nas atividades diárias, nos relacionamentos sociais e inclusive no comportamento alimentar. Descrições de respostas a essa medicação como se sentirem mais “despertas”, “alertas” e “facilmente focadas” não devem ser consideradas como resposta farmacológica para TDAH. 

Ainda assim, no início do tratamento, pode ocorrer um aumento do nervosismo após a primeira dose (principalmente em casos de uso de estimulantes) em pacientes com TDAH e sintomas ansiosos concomitantes. Para esses casos, é encorajado uma titulação mais gradual, com início de dose menor por tempo mais prolongado para atingir certa tolerância. Caso tais sintomas negativos persistam, opções não-estimulantes como atomoxetina e bupropiona podem ser consideradas. Embora clonidina e guanfacina sejam comumente prescritos em crianças, não há evidências suficientes de eficácia para adultos. 

Um cuidado no uso dos estimulantes é o período de sua administração. Preferencialmente deve ser administrada pela manhã a fim de evitar distúrbios de sono (considerando que estes também apresentam repercussão negativa em atenção, concentração e humor). 

Mensagens práticas: TDAH em adultos 

• Uma anamnese com foco na coleta minuciosa dos sintomas de desatenção, de disfunção executiva e de impulsividade auxilia na distinção de TDAH para outras causas médicas ou ambientais. 
• Embora não seja essencial para o diagnóstico, a avaliação neuropsicológica traz informações valiosas na detecção do perfil cognitivo desse distúrbio e das dificuldades funcionais apresentadas pelo paciente. 
• O tratamento no TDAH permite que os pacientes fiquem mais calmos e menos impulsivos. Sensações como se sentir mais “desperto”, “alerta” e “facilmente focado” após início de estimulantes não devem ser interpretados como resposta efetiva ao tratamento de TDAH.

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