Hemostasia e coagulação: o que é e como interpretar o teste de mistura do plasma?

O sistema hemostático é um dos sistemas mais importantes e complexos do corpo humano que, em condições fisiológicas, encontra-se em um equilíbrio dinâmico entre fibrinólise e coagulação. O laboratório da hemostasia e coagulação conta com um amplo e moderno arsenal de testes para a investigação diagnóstica dos mais variados distúrbios dessa área, bem como para o monitoramento das terapias anticoagulantes disponíveis. 

Alguns testes mais específicos, para avaliação de doenças do sistema hemostático pouco prevalentes, podem ser muito custosos e restritos a alguns centros e Laboratórios Clínicos de grande porte. Entretanto, utilizando-se testes de triagem mais simples e amplamente disponíveis (ex.: TAP/INR e TTPa) e, a depender das eventuais alterações encontradas, complementando os resultados com o teste de mistura do plasma, conseguimos direcionar melhor a investigação do distúrbio da coagulação, poupando assim tempo e recursos.  

Veja também: Como identificar a hemofilia?

O teste de mistura 

Quando há um prolongamento clinicamente inexplicável de um (ou mais) dos testes de rotina da coagulação, como o TAP/INR e/ou TTPa, o teste de mistura do plasma pode auxiliar na diferenciação entre um alargamento devido a uma deficiência de fator(es) da coagulação ou à presença de algum inibidor (ex.: anticoagulantes, autoanticorpos). 

Para se realizar o teste de mistura, uma amostra de plasma com tempos “normais” e outra com o plasma do paciente são aliquotadas e transferidas para um tubo, na proporção de 1:1. Logo após a devida homogeneização, em geral, o material é submetido imediatamente a um teste de coagulação (notadamente ao teste onde o resultado encontrado foi anormal), e incubado a 37oº C por 2 horas para a repetição do mesmo teste e análise/comparação dos resultados. 

Interpretação 

Caso após o teste da mistura o resultado do teste de coagulação alterado seja normalizado, isso pode indicar que existe uma deficiência isolada (depende de qual teste esteja alterado) ou múltipla (ex.: deficiência de vitamina K, hepatopatias) de fator(es) da coagulação. A adição do plasma normal na amostra (1:1) aporta cerca de 50% da atividade do(s) fator(es) da coagulação, o que é suficiente para a correção dos tempos nos testes de triagem. 

Por outro lado, se o resultado não for corrigido com o teste da mistura, há uma forte suspeita da presença de algum inibidor da coagulação na amostra. Dentre os inibidores mais prevalentes na prática médica diária e, portanto, que devem ter o seu uso investigado, podemos citar a administração de anticoagulantes (ex.: anticoagulantes orais diretos, heparina). 

Nessa mesma linha, outros inibidores também possuem a característica de não apresentarem uma normalização dos resultados após o teste de mistura como, por exemplo: autoanticorpos, coagulação intravascular disseminada (CIVD), anticoagulante lúpico, anticardiolipina. 

Uma característica importante é que alguns anticorpos, classicamente os inibidores do fator VIII, não agem rapidamente contra o seu fator. Ou seja, embora num primeiro momento o teste de mistura aparentemente normalize os tempos, após a repetição do teste com uma incubação de duas horas, o resultado não será corrigido. 

Leia mais: Anticoagulação em idosos com demência ou fragilidade: maior risco de sangramento?

Mensagem prática 

As provas laboratoriais para a avaliação da coagulação são exames corriqueiros na prática médica, com várias utilidades clínico-diagnósticas. Em pacientes cujo quadro clínico não justifique as alterações encontradas nos exames da coagulação de triagem (TAP/INR e/ou TTPa), o teste da mistura do plasma pode auxiliar na formulação de hipóteses diagnósticas e guiar a requisição de novos exames complementares. 

Quando há uma correção do(s) tempo(s) após o teste da mistura, devemos pensar em uma deficiência “pura”/isolada ou de múltiplos fatores da coagulação. Se não houver a normalização do exame, a presença de um inibidor da coagulação deve ser pesquisada.