Hemostasia e coagulação: você sabe o que é o INR?

O estudo inicial dos distúrbios da hemostasia e coagulação sanguínea passa, necessariamente, pela análise e interpretação de alguns exames de análises clínicas. Para a investigação do sistema hemostático e monitorização terapêutica de anticoagulantes – além da história clínica, exame físico e resultados de outros exames complementares – deve-se lançar mão de alguns ensaios laboratoriais a fim de auxiliar o raciocínio clínico-diagnóstico e a conduta médica. 

Além da triagem e diagnóstico de doenças do sistema hemostático, algumas provas laboratoriais também são utilizadas para o monitoramento do uso profilático/terapêutico de certos tipos de anticoagulantes. Um exemplo clássico dessa finalidade é o de monitorar, pelo INR, os efeitos dos antagonistas da vitamina K (ex.: varfarina sódica) na coagulação. Outros exames, por exemplo o antifator Xa ou o tempo de trombina (TT), também podem ser utilizados para o acompanhamento dos efeitos de outros tipos de anticoagulantes. 

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O tempo de protrombina e o INR 

O tempo de atividade da protrombina, também conhecido como TAP, TP ou PT (Prothrombin Time), é utilizado no setor de hemostasia para se avaliar, por meio dos seus fatores, a integridade da via extrínseca e comum da cascata de coagulação. Por esse ensaio, consegue-se estabelecer o tempo de formação do coágulo de fibrina, o qual é iniciado a partir da ativação do fator VII, culminando com a conversão do fibrinogênio (Fator I) em fibrina. 

Por meio da adição, junto ao plasma citratado (o citrato de sódio a 3,2% é o anticoagulante presente no tubo de tampa azul clara utilizado nos exames de coagulação) do paciente, de cloreto de cálcio e tromboplastina (rica em fosfolipídeos e fator tecidual), ocorre a formação do coágulo de fibrina. O tempo decorrido entre a adição do cálcio e a formação desse coágulo é conhecido como TAP, que é calculado, por métodos mecânicos ou ópticos, sendo reportado em segundos e em atividade enzimática (%) no laudo. 

Infelizmente, existe uma grande diferença entre os extratos de tromboplastina utilizados pela indústria diagnóstica, com variações significativas de qualidade, de sensibilidade em relação aos fatores vitamina K dependentes, de matriz (humana, sintéticas) e, até mesmo, discrepâncias entre aparelhos/metodologias diferentes. 

A fim de se compatibilizar e normatizar todas essas variáveis, foi necessário desenvolver uma forma de se padronizar, à nível mundial, os resultados de TAP entre os laboratórios clínicos. Dessa necessidade, foi estabelecido, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o INR (do inglês, International Normalized Ratio), ou Relação Normatizada Internacional (RNI).  

Todo fabricante, a cada novo lote/reagente do TAP que é produzido, deve determinar o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI), do inglês, International Sensitivity Index. Para se estabelecer o valor do ISI, a tromboplastina utilizada no kit diagnóstico é comparada/padronizada com uma tromboplastina de referência internacional. Quanto maior a sensibilidade/qualidade da tromboplastina do kit, mais próximo de 1,0 será o ISI. 

Dessa forma, o INR nada mais é que um cálculo matemático realizado pelos aparelhos, cuja liberação é automática, a partir do resultado do TAP e do ISI (fornecido pelo fabricante), o que permite uma comparação interlaboratorial, independentemente do fornecedor, da tromboplastina, matriz ou aparelho/metodologia utilizada. Seu cálculo é expresso pela seguinte fórmula: 

INR = [TAP do paciente em segundos / TAP médio normal em segundos]ISI 

Onde: 

• INR: Relação Normatizada Internacional; 
• TAP: Tempo de Atividade da Protrombina; 
• ISI: Índice de Sensibilidade Internacional. 

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Mensagem final 

Devido às limitações de manufatura e metodológicas dos kits diagnósticos e reagentes (notadamente a tromboplastina) para a avaliação laboratorial do TAP, a ampla adoção do INR pelos laboratórios clínicos, por iniciativa da OMS foi de grande importância para a padronização dos seus resultados. 

Portanto, especialmente àqueles pacientes que fazem uso de alguma droga antagonista da vitamina K (ex.: varfarina) e que necessitam de um acompanhamento periódico para se atingir uma determinada faixa terapêutica, o INR permite uma comparação válida entre os diferentes laboratórios, kits e metodologias disponíveis, contribuindo assim para uma maior segurança e um adequado manejo da terapia anticoagulante.