FIT no rastreamento do câncer colorretal: acurácia e uso prático

O câncer colorretal (CCR) está entre as neoplasias mais incidentes no mundo, e boa parte da taxa de mortalidade associada a ele pode ser evitada com rastreamento populacional para o diagnóstico precoce. O teste imunoquímico fecal (FIT), também conhecido como sangue oculto fecal, é hoje o método não invasivo mais recomendado para essa finalidade. Ele suplantou, com sucesso, o antigo teste para a pesquisa de sangue nas fezes com a metodologia de guaiaco (que apresenta restrições quanto a dieta, efeito prozona, reações cruzadas com hemoglobinas não humanas) na maioria dos programas de rastreamento ao redor do mundo. 

O FIT detecta hemoglobina humana por método imunológico, com anticorpos monoclonais específicos, o que o torna menos sujeito a interferências dietéticas e medicamentosas. Outra vantagem prática é o seu relativo baixo custo e a sua coleta simples, já que, para a maioria dos kits diagnósticos, basta uma única amostra de fezes coletada com auxílio de espátula e enviada ao laboratório em um frasco, o que facilita a adesão do paciente ao rastreamento. 

FIT alcança alta sensibilidade no rastreio do câncer colorretal

Uma revisão sistemática da Cochrane, que reuniu 63 estudos com quase 4 milhões de participantes, consolidou o desempenho do FIT em relação à colonoscopia com biópsia, considerada como método padrão-ouro. Em estudos nos quais todos os participantes foram submetidos ao teste e à colonoscopia, a sensibilidade do FIT para detectar neoplasia avançada (câncer ou adenoma avançado) ficou entre 26% e 33%, a depender do limiar de positividade utilizado (20 µg ou 10 µg de hemoglobina por grama de fezes, respectivamente). Para câncer colorretal isoladamente, a sensibilidade foi ainda mais expressiva, variando de 65% a 76%. 

Em termos práticos, isso significa que, em um grupo hipotético de 100 pessoas com câncer colorretal, o FIT deixaria de identificar entre 24 e 35 casos, dependendo do ponto de corte adotado – um desempenho consideravelmente superior ao dos métodos que o antecederam. A especificidade do teste também se mostrou consistente, entre 93% e 97% nos diferentes limiares avaliados, o que indica que o ganho de sensibilidade não veio acompanhado de um aumento expressivo de encaminhamentos desnecessários à colonoscopia.  

Em estudos que acompanharam coortes de rastreamento ao longo do tempo, o FIT manteve sensibilidade elevada para detecção de câncer, em torno de 89%, com especificidade em torno de 94% a 95%. Esse conjunto de evidências sustenta a recomendação do FIT como método não invasivo de escolha para rastreamento em indivíduos de risco habitual. 

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A escolha no rastreamento entre FIT qualitativo ou quantitativo 

Uma diferença, nem sempre bem compreendida na prática clínica, é que o FIT está disponível comercialmente em duas “modalidades”. O FIT qualitativo, o mais comum em nosso meio, fornece um resultado binário (positivo ou negativo) a partir de um limite inferior de detecção definido pelo fabricante, cuja reação imunológica é evidenciada pelo aparecimento de listras em um teste imunocromatográfico e interpretada, a olho nu, pelo profissional executante do teste (o que, por si só, pode carregar algum grau de subjetividade).  

Já o FIT quantitativo mede a concentração exata de hemoglobina fecal e permite ajustar o limiar de positividade conforme os objetivos do programa de rastreamento – reduzi-lo para priorizar sensibilidade, ou elevá-lo para conter a demanda de colonoscopias (aumentando a especificidade). 

Essa diferença tem impacto direto na prática. Um estudo comunitário chinês testou quase 6 mil pessoas de 50 a 74 anos com as duas modalidades simultaneamente e mostrou que o FIT quantitativo teve uma taxa de positividade bem menor que o qualitativo (cerca de 6% contra 13%, no limiar adotado de 100 µg/g), mas concentrou melhor os casos de maior risco: a taxa de detecção de câncer na colonoscopia e o valor preditivo positivo (VPP) para câncer foram quase o dobro no teste quantitativo.  

Na prática, isso reduziu à metade o número de colonoscopias necessárias para encontrar um câncer colorretal. A contrapartida foi uma menor detecção de adenomas e pólipos em nível populacional com o teste quantitativo – um trade-off que qualquer serviço precisa ponderar ao escolher qual tipo de FIT adotar. 

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Como ajustar o rastreamento do câncer colorretal 

A capacidade de ajustar o limiar de positividade é uma das principais vantagens do FIT quantitativo, e a prática internacional mostra como isso é usado. Uma pesquisa da World Endoscopy Organization, com respostas de 38 sítios de rastreamento em 28 países, documentou uma variação de 14 vezes nos limiares adotados ao redor do mundo – de 8,5 a 120 µg de hemoglobina por grama de fezes, sendo 20 µg/g o mais comum.  

As razões mais citadas para a escolha do corte foram maximizar a sensibilidade para neoplasia avançada e adequar a demanda à capacidade de colonoscopia disponível. Não é incomum que programas precisem reajustar esse limiar ao longo do tempo, como ocorreu em vários países durante a pandemia de Covid-19, quando elevar o corte ajudou a conter a demanda por exames em um período de isolamento social e recursos escassos. 

Uma pergunta mais recente é se, além de ajustar o limiar pela disponibilidade de acesso à colonoscopia, também vale a pena ajustá-lo por idade e sexo do paciente. O racional biológico existe: homens têm maior risco basal de câncer colorretal, e mulheres com câncer diagnosticado pelo rastreio tendem a apresentar concentrações mais baixas de hemoglobina fecal, o que reduz a sensibilidade do teste quando se usa o mesmo limiar para todos.  

Modelos de microssimulação americanos testaram essa hipótese e mostraram que estratégias de FIT estratificadas por idade e sexo podem, de fato, ser mais custo-efetivas que o rastreamento uniforme atual – favorecendo limiares mais baixos para mulheres e para faixas etárias mais avançadas. Ainda assim, o ganho em anos de vida ajustados por qualidade foi pequeno, e o rastreamento uniforme com limiar de 20 µg/g de fezes permaneceu próximo da fronteira de eficiência em ambos os modelos avaliados. Ou seja: a estratificação tem racional teórico e pode agregar valor marginal, mas está longe de representar uma mudança de paradigma frente ao que já se pratica. 

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O que muda na prática clínica com o uso do FIT 

Para a rotina clínica brasileira, é essencial reforçar que o FIT é hoje a alternativa não invasiva com melhor desempenho e custo-efetividade para rastreamento de câncer colorretal, com sensibilidade elevada para câncer e neoplasia avançada, com uma especificidade consistente.  

Ao interpretar um resultado, vale lembrar que, quando disponível, o valor quantitativo de hemoglobina fecal carrega uma informação de risco por si só – concentrações mais altas indicam maior probabilidade de doença significativa, o que pode ajudar a priorizar encaminhamentos em cenários de fila para colonoscopia, uma realidade frequente no SUS e também no sistema de saúde suplementar. Todavia, em nosso meio, o FIT qualitativo ainda é o mais disponível comercialmente e utilizado. 

A estratificação de limiares por idade e sexo ainda não é prática recomendada no Brasil, e seus ganhos são modestos mesmo em modelagens internacionais. Entretanto, o racional biológico por trás dela – menor sensibilidade do teste em mulheres, maior risco basal em homens e em idosos – pode agregar à leitura clínica de resultados limítrofes.