45 é o novo 50? Rastreio do câncer colorretal 

O câncer colorretal está entre as três principais causas de morte por neoplasia. O que o diferencia é o fato de ser prevenível e  rastreável, já que sua história natural tem progressão lenta, com possibilidade de diagnóstico precoce. É importante reiterar que o tipo de dieta e estilo de vida são fatores protetores importantes, devendo ser considerados formas de prevenção para o câncer colorretal. 

Desde a década de 1980 a incidência geral do câncer colorretal vem diminuindo, em parte pelo rastreamento e diagnóstico precoces, em parte pela mudança nos fatores de risco modificáveis. O que vem chamando atenção é o aumento de sua incidência em pessoas jovens. Em 2020, 11% das neoplasias de cólon e 15% das neoplasias de reto foram documentadas em pacientes com menos de 50 anos de idade. Essas tendências levaram a American Câncer Society, em 2018, a reduzir a idade recomendada para o início de rastreamento do câncer colorretal, de 50 anos de idade, para 45 anos de idade. 

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Nova diretriz

Na edição do JAMA de maio de 2021 a nova recomendação da USPSTF (Força-Tarefa de Saúde Preventiva dos Estados Unidos) é atualizada em relação a sua diretriz de 2016, contendo essa nova recomendação: “A USPSTF  recomenda o rastreamento do câncer colorretal em todos os adultos com idade  entre 50 e 75 anos (recomendação A). A USPSTF recomenda o rastreamento  do câncer colorretal em adultos de 45 a 49 anos (recomendação B).

A USPSTF também recomenda que os médicos ofereçam seletivamente o rastreamento do câncer colorretal em adultos com idade entre 76 e 85 anos, considerando o risco x benefício esperado com o procedimento. Isso porque as evidências indicam que o benefício da triagem nesta faixa etária, a nível populacional, é menor. Para determinar se a triagem é apropriada em casos individuais selecionados, devem ser considerados a saúde geral do paciente, comorbidades, e suas preferências pessoais (recomendação C).

A mudança que deve ser enfatizada é a recomendação para rastreamento do câncer colorretal em indivíduos a partir dos 45 anos de idade (ao invés de 50 anos). Essa mudança foi associada a uma estimativa de 22 a 27 anos de vida  ganhos, em comparação com o rastreamento iniciado aos 50 anos, sem aumento significativo na taxa de complicações relacionadas ao rastreio. Pela primeira vez, o USPSTF examinou o benefício da triagem por sexo e raça, descobrindo que o início da triagem aos 45 anos estava relacionado a um equilíbrio favorável entre risco x benefício, em todos os subgrupos de sexo e raça.

Sobre as estratégias de rastreamento, apenas dois métodos foram avaliados em ensaios clínicos randomizados. São eles: pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida de colonoscopia (se resultado positivo); ou sigmoidoscopia flexível (seguida de colonoscopia se forem detectados pólipos com lesão pré neoplásica). Dados para a utilização de outras modalidades de rastreio, como a colonoscopia, são extrapolados a partir do benefício observado com a sigmoidoscopia; ou baseados em estudos do tipo caso-controle e análises observacionais prospectivas. Vários ensaios clínicos comparando colonoscopia versus pesquisa de sangue oculto ou teste imunoquímico fecal estão em andamento (por exemplo: NCT01239082 e NCT00906997).  

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Países com programas bem sucedidos de triagem usando colonoscopia, teste imunoquímico fecal ou pesquisa de sangue oculto nas fezes (por exemplo, Canadá, Austrália, Nova Zelândia), demonstram declínio na incidência e mortalidade do câncer colorretal, entre pacientes 50 anos ou mais. Esse resultado contrasta com o aumento das taxas de câncer colorretal em países sem um programa de rastreamento populacional organizado.  

Em 2018, a taxa de rastreamento do câncer colorretal nos EUA foi 68,8%, sendo ainda menor entre pessoas sem seguro saúde, de baixa renda, ou pertencentes a grupos étnico-raciais minoritários. Essas estatísticas enfatizam um ponto crítico para as estratégias de rastreamento. Para obter impacto populacional com medidas preventivas, deve ser dada atenção ao acesso universal aos serviços públicos de saúde, a fim de reduzir essas disparidades.

Apesar do câncer colorretal ser potencialmente rastreável, será necessária uma mudança na política de saúde pública para implementar um sistema organizado, levando em consideração as iniquidades no acesso à saúde. A nova recomendação da USPSTF representa uma importante mudança para impulsionar o progresso em direção à redução da incidência e mortalidade por câncer colorretal.

Resumindo

• A neoplasia colorretal está entre as três principais causas de morte por câncer. Ela pode ser rastreável de forma efetiva com um programa de rastreamento populacional organizado.  
• A orientação da USPSTF foi atualizada, recomendando rastreio desta neoplasia a partir dos 45 anos de idade (ao invés de 50 anos).
• Estender a triagem além dos 75 anos não foi associado a grande aumento na sobrevida, a nível populacional. Assim, a decisão pelo rastreio, a nível individual, deve ser compartilhada entre médico e paciente, avaliando riscos x benefícios.  
• Para que o rastreamento do câncer colorretal tenha impacto populacional, será necessária uma reorganização do sistema de saúde, a fim de reduzir as diferenças no acesso à medicina preventiva, especialmente para populações mais vulneráveis. 

Referências bibliográficas: 

• NG K, May FP, Schrag D. US Preventive  Services Task Force Recommendations for Colorectal Cancer Screening:  Forty-Five Is the New Fifty. JAMA. 2021;325(19):1943-1945. doi:10.1001/jama.2021.4133