Abordagem prática ao choque hemorrágico: o que precisamos saber

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Recentemente a New England Journal of Medicine publicou um artigo de revisão sobre choque hemorrágico. Como todo o material deles, o texto é de ótima leitura. Nós então nos inspiramos e montamos uma forma prática, beira de leito, sobre o assunto.

A hemorragia pode ser externa (visível) ou interna. As causas mais comuns de hemorragia são:

• Trauma
• Obstetrícia / parto
• Gastrointestinal
• Per-operatório
• Ruptura de aneurisma de aorta

A abordagem consiste em dois pilares:

1. Localizar sítio do sangramento para promover hemostasia.
2. Repôr as perdas, minimizando a má perfusão tecidual e a conseguinte disfunção orgânica.

É importante frisar que ambas as etapas ocorrem SIMULTANEAMENTE, pois quanto mais rápido você conter o sangramento e fizer a ressuscitação, melhor o prognóstico do paciente.

O ABCDE do choque hemorrágico consiste em:

A: controle via aérea (e proteção cervical se houver trauma)
B: respiração
C: circulação
D: oxygen delivery – oferta de O2 nos tecidos
E: endpoint of resuscitation – metas da ressuscitação volêmica / perfusional

Controle do sangramento

Esta etapa começa com a identificação do sítio de sangramento para controle hemostático local. Isto é, para conter o sangramento. Estas medidas devem começar o mais cedo possível, de preferência ainda no pré-hospitalar.

Ressuscitação

A hemorragia leva à hipovolemia e vasoconstrição, com má perfusão sistêmica. Há liberação de mediadores inflamatórios e de lactato, além de dano endotelial. A cascata da coagulação é ativada, e pode haver disfunção, tanto para mais (hipercoagulabilidade) como para menos (coagulopatia). Além disso, a hipotermia pode agravar a hipotensão, a acidose e a coagulopatia. A ressuscitação é um conjunto de medidas que visa restaurar a perfusão através da reposição volêmica e medidas adjuvantes para reverter acidose lática e coagulopatia, bem como a manutenção da temperatura corporal. Obtenha rapidamente dois acessos venosos periféricos calibrosos (14 ou 16G).

O passo seguinte é estimar a perda volêmica, o que é classicamente feito pela tabela adaptada do American College of Surgeons Committee on Trauma.

Em geral, pacientes I e II não necessitam de reposição de hemoderivados, ao contrário das classes III e IV.

A avaliação laboratorial consiste em:

• Hemograma: a hemoglobina pode estar falsamente normal na admissão
• Plaquetas, INR e PTT: são as medidas de uso comum. Podem ser associadas ao fibrinogênio e devem ser corrigidas. Mas o ideal é o uso da tromboelastografia se disponível.
• Bioquímica, com função renal e eletrólitos (sódio, potássio e cálcio).
• Gasometria arterial com lactato, como adjuvante na avaliação perfusional.

Observações:

• O uso de bicarbonato é controverso. Há autores que recomendam com pH < 7,15 e outros com pH < 7,00.
• O fator VIIa ativado e o complex protrombínico só estão recomendados no sangramento em pacientes que usam varfarina.

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Referências:

• Hemorrhagic Shock. January 25, 2018. N Engl J Med 2018; 378:370-379. DOI: 10.1056/NEJMra1705649