Tuberculose multirresistente: veja detalhes da atualização no tratamento  

Além de estarem associados a piores desfechos, casos de Tuberculose multirresistente classicamente exigem tratamentos mais longos, com 18 meses de duração. Recentemente, com a introdução de novos medicamentos no arsenal disponível no Sistema Único de Saúde (SUS), o esquema preferencial para o tratamento de indivíduos com tuberculose resistente às drogas de primeira linha foi alterado, permitindo uma terapia por 6 meses. 

Confira as recomendações para o tratamento de tuberculose drogarresistente (TB DR) preconizado no Brasil, atualizadas em Nota Informativa do Ministério da Saúde. 

Classificação da Tuberculose multirresistente

A Nota Informativa inicialmente atualiza a classificação de TB DR, seguindo o recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS): 

• Monorresistência: resistência a somente um fármaco antituberculose. No Brasil, para fins de vigilância, os casos de resistência a isoniazida ou a rifampicina devem ser notificados em sistema próprio (Site-TB). 
• Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto a associação rifampicina e isoniazida. 
• Resistência à rifampicina (TB RR): resistência à rifampicina identificada somente por teste rápido molecular para TB e que ainda não possui teste de sensibilidade aos outros fármacos. 
• Multirresistência (TB MDR): resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida. 
• Pré-resistência extensiva (Pré-XDR): resistência à rifampicina, com ou sem resistência à isoniazida, associada a resistência a uma fluoroquinolona. 
• Resistência extensiva (TB XDR): resistência à rifampicina, com ou sem resistência à isoniazida, acrescida de resistência a uma fluoroquinolona e de resistência à linezolida e/ou à bedaquilina. 

Leia também: ACP 2024: Resistência antimicrobiana: quais os tratamentos?

Esquemas preconizados para tratamento da tuberculose multirresistente 

O tratamento atual recomendado é composto por bedaquilina, pretomanida e linezolida (BPaL) e tem duração de seis meses (26 semanas). Está indicado para o tratamento de casos de TB RR, TB MDR ou Pré-XDR, pulmonar ou extrapulmonar (exceto casos de acometimento de sistema nervoso central ou miliar), em indivíduos com ≥ 14 anos. 

A pretomanida é um nitroimidazólico, que atua inibindo a síntese proteica e a biossíntese de ácidos micólicos da parede celular das micobactérias. É um medicamento seguro, com boa absorção oral e com efeito bactericida em 10 dias, comparável à isoniazida. 

Moxifloxacino pode ser acrescido ao esquema de BPaL. Esse esquema, conhecido como BPaLM, tem eficácia semelhante ao BPaL e é recomendado quando há sensibilidade conhecida a fluoroquinolona. Se não houver teste de sensibilidade a fluoroquinolonas, recomenda-se o BPaL. 

Contraindicações 

• Exposição prévia por mais de 30 dias a bedaquilina, linezolida, pretomanida ou delamanida devido à resistência cruzada entre pretomanida e delanamida. Caso haja teste de sensibilidade fenotípico ou genotípico em que a resistência não tenha sido detectada, o esquema BPaL pode ser utilizado. 
• Gestantes e lactantes, por falta de evidências nessa população. 
• TB disseminada ou miliar, com acometimento de sistema nervoso central ou ostearticular. 
• Indivíduos com < 14 anos.

Saiba mais: Quando a hepatotoxicidade exige a interrupção do tratamento de tuberculose?

Medicamentos 

Não há necessidade de ajuste para função renal, incluindo em pessoas que estão em hemodiálise. Nesse caso, os medicamentos devem ser tomados após a sessão de hemodiálise. São eles: Bedaquilina 100 mg; Pretomanida 200 mg e Linezolida 600 mg. 

Orientações gerais

Não há necessidade de ajuste para função renal, incluindo em pessoas que estão em hemodiálise. Nesse caso, os medicamentos devem ser tomados após a sessão de hemodiálise. 

• O esquema BPaL deve ser administrado junto com água e alimentos, com o objetivo de aumentar a biodisponibilidade da bedaquilina e da pretomanida. 
• Se o tratamento for bem tolerado, mas não houver conversão de cultura ou melhora clínica entre o 4º e 6º mês de tratamento, o esquema pode ser prolongado para 9 meses (39 semanas). 
• Nos casos de perda de grande número de doses devido a evento adverso grave associado a linezolida, deve-se considerar o esquema longo de tratamento, conforme abaixo: 

Resistência	Esquema
TB RR	6 Bdq Lfx Lzd Trd/ 12 Lfx Lzd Trd
R + H
R + H + Lfx	6 Bdq Cfz Lzd Trd/ 12 Cfz Lzd Trd
	6 Bdq Cfz Lzd Trd Am (3x/semana)/ 12 Cfz Lzd Trd

Bdq = bedaquilina/ Lfx = levofloxacino/ Lzd = linezolida/ Trd = terizidona/ Cfz = clofazimina/ Am = amicacina