ACP 2024: Resistência antimicrobiana: quais os tratamentos?

No período de 18 a 20 de abril de 2024, está sendo realizada a Internal Medicine Meeting 2024 pela ACP. Um dos assuntos debatidos foi a crescente presença de infecções por bactérias multirresistentes e suas possíveis estratégias terapêuticas. 

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Infecções por MRSA 

As infecções por Staphylococcus aureus estão associadas a um alto índice de complicações e mortalidade e o aumento na frequência de infecções causadas por cepas resistentes à meticilina (MRSA). 

As cepas de MRSA são classicamente divididas em comunitárias (CA-MRSA) ou hospitalares (HA-MRSA). Embora a nomenclatura se mantenha, a maioria das infecções por MRSA detectadas em ambiente hospitalar apresenta o perfil de CA-MRSA, que tradicionalmente tem um perfil de suscetibilidade mais favorável. 

Abordando-se as principais síndromes clínicas associadas à infecção por MRSA, alguns pontos receberam destaque: 

Infecções de pele e partes moles: para infecções leves e não complicadas, como abscessos de pele, a abordagem tradicional recomenda somente a prática de incisão e drenagem. Alguns estudos, contudo, mostraram benefício discreto com a prescrição concomitante de antibióticos nessas situações em relação ao controle de foco isolado. A escolha por uso ou não de antibióticos deve levar em consideração a relação risco-benefício, considerando a possibilidade de eventos adversos relacionados ao uso de antimicrobianos, e ser individualizada. 

Pneumonia comunitária: a necessidade de cobertura empírica para MRSA é uma dúvida comum, mas um estudo retrospectivo com mais de 88.000 pacientes mostrou uma proporção discretamente maior de desfechos desfavoráveis em pacientes que receberam terapia com vancomicina em comparação com os pacientes cujo tratamento não tinha cobertura para MRSA. Além disso, somente 2% das infecções no estudo tinham MRSA como agente etiológico. A pesquisa de colonização nasal pode ser uma ferramenta útil no momento de definir o esquema empírico, possuindo um elevado VPN, o que significa que, em uma pessoa com swab negativo para MRSA, infecção comunitária por esse agente é improvável. 

Em relação ao tratamento, tanto vancomicina quanto linezolida apresentam resultados semelhantes em termos de mortalidade. Entretanto, o uso de linezolida está associado a alta mais precoce. No caso de administração de vancomicina, o alvo terapêutico deve ser de 10-20 ou AUC/MIC = 400. A ocorrência de síndrome serotoninérgica com o uso de linezolida é rara, exceto quando há administração concomitante de IMAO. O risco de trombocitopenia é maior com terapias mais prolongadas, acima de 14 dias. Em casos em que há boa evolução e controle de foco adequado, o que inclui drenagem de empiemas, por exemplo, a terapia pode ser feita por 7 dias. 

Bacteremia: é importante sempre valorizar a presença de MRSA em amostras de hemocultura e tratar de acordo. Deve-se pesquisar possíveis focos ou complicações à distância de forma sistemática. Embora a realização de ECO-TT seja uma boa primeira abordagem, pode ser necessária a realização de ECO-TE, mesmo se o ECO-TT for negativo, especialmente nos casos em que: há presença de novo sopro cardíaco, estigmas de endocardite ou êmbolos sépticos, bacteremia persistente (> 5 dias mesmo com controle de foco), presença de prótese valvar ou dispositivos intra-cardíacos, história de endocardite prévia. 

Endocardite: em relação ao tratamento, o estudo de não-inferioridade, multicêntrico e randomizado, POET mostrou a possibilidade de tratamento parcial com terapia VO. Entretanto, a população do estudo era composta por pacientes estáveis e foi conduzido em centros considerados de excelência e com a participação de infectologistas, o que faz com que esses resultados não sejam necessariamente generalizáveis. 

Bacteremia persistente: opções de tratamento incluem daptomicina e, usado de forma menos frequente, a associação de daptomicina e ceftaroline. Daptomicina deve ser prescrita na dose de 8 – 10 mg/kg de peso real, não devendo ser utilizada para tratar pneumonias. Durante o tratamento, deve-se monitorar os níveis séricos de CK, a presença de eosinofilia e a ocorrência de pneumonia eosinofílica. Outra opção é a associação com ceftaroline, uma cefalosporina com ação anti-MRSA. Sua dose normalmente é de 600mg, 12/12h, mas, em casos de endocardite ou bacteremia persistente, deve ser aumentada para 600mg, 8/8 ou 300mg, 12/12h em pacientes em hemodiálise. 

Osteomielite: os resultados do estudo de não-inferioridade, multicêntrico e randomizado, OVIVA mostrou não-inferioridade com o uso de terapia VO precoce em casos selecionados de artrite séptica ou osteomielite, após 7 dias de terapia IV e com controle de foco adequado. 

Por fim, dois novos antibióticos com ação anti-MRSA foram citados: dalbavancina e oritavancina. Ambos pertencem à classe dos lipoglicopeptídeos e estão aprovados pelo FDA para o tratamento de infecções de pele e partes moles. 

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Bactérias Gram-negativas 

A resistência entre bactérias Gram-negativas também é outra preocupação crescente na prática clínica. Considerando os principais mecanismos de resistência, destacam-se: 

AmpC: Enterobacter cloacae e Citrobacter freundii são duas espécies em que a presença dessa beta-lactamase de origem cromossomial é frequente. Alguns antibióticos são considerados como fortes indutores da expressão de AmpC, tais como as aminopenicilinas, cefalosporinas de primeira geração e cefoxitina. Cefepime é uma boa opção terapêutica, embora, em casos selecionados de infecção urinária e em curva de melhora, ceftriaxone possa ser administrada. 

ESBL: as beta-lactamases ESBL são plasmidiais e mantêm sua suscetibilidade a carbapenemas. Em infecções por ESBL, pode-se considerar fosfomicina no tratamento de cistite e, em infecções de trato urinário não complicadas e com melhora clínica, pode-se manter tratamento com piperacilina/tazobactam se este tive sido o antibiótico inicial. 

ERC: para os casos de bactérias resistentes a carbapenemas, a escolha terapêutica depende do mecanismo de resistência. Para serino-beta-lactamases, como KPC, opções disponíveis incluem: ceftazidima/avibactam (disponível no Brasil), meropenem/vaborbactam e imipenem/relebactam. Para as metalo-beta-lactamases, a opção mais utilizada é o aztreonam, que deve ser prescrito junto com ceftazidima/avibactam. Cefiderocol também é uma possibilidade terapêutica. 

Para os casos em que há suscetibilidade comprovada, bacteremias por enterobactérias Gram-negativas também poderiam ser tratadas parcialmente com terapia VO com quinolonas. Um estudo com 4.967 pacientes mostrou mortalidade com 30 dias semelhante entre os que receberam terapia VO após 5 dias de terapia IV e os que mantiveram tratamento IV até o final. 

Pseudomonas aeruginosa

Levofloxacino e ciprofloxacino apresentam atividade anti-Pseudomonas. Entretanto, a suscetibilidade a quinolonas é variável e essa classe não deve ser usada de forma empírica em pacientes graves ou que precisam de internação hospitalar. Entre as outras opções terapêuticas, ceftazidima constitui a primeira escolha. Cefepime também pode ser utilizado de forma empírica, especialmente se houver necessidade de cobertura contra Gram-positivos e se não houver fatores de risco para neurotoxicidade. 

Outros antibióticos também apresentam atividade contra P. aeruginosa, mas com níveis de suscetibilidade mais baixos do que os encontrados com ceftazidima e cefepime. Assim, piperacilina/tazobactam deve ser considerado se houver necessidade de cobertura concomitante contra enterobactérias, Bacteroides fragilis, estreptococos ou MSSA. Se houver necessidade adicional de cobertura contra bactérias produtoras de ESBL, meropenem é a droga de escolha. Aztreonam deve ser reservado para casos de contraindicação a cefalosporinas. 

Para os casos de multirresistência, opções terapêuticas incluem ceftolozane/tazobactam, cefiderocol, ceftazidima/avibactam e imipenem/relebactam. A suscetibilidade a amicacina e colistina/polimixina permanece alta entre as cepas de P. aeruginosa, mas a possibilidade de eventos adversos e a estreita janela terapêutica com esses fármacos faz com que sejam menos utilizados. 

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