Risco de reativação de hepatite B oculta em pessoas vivendo com HIV

A infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV) é um problema global, com especial repercussão em pessoas vivendo com HIV (PVHIV). Reativação de infecções previamente controladas é uma possibilidade que preocupa os profissionais de saúde que assistem à essa população ao alterar esquemas de terapia antirretroviral (TARV).

Uma revisão narrativa publicada na revista AIDS avaliou, à luz da literatura, a epidemiologia de infecção por HBV e o risco de reativação com mudanças de TARV.

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Epidemiologia

Na população geral, a taxa de prevalência de infecção por HBV (determinada pela presença de HBsAg) tem grande variabilidade geográfica, variando de 10 – 15% em países da África subsaariana, sudeste asiático e Europa Oriental a < 1% nos EUA e países da Europa Ocidental.

Em PVHIV, a prevalência de HBV é consistentemente mais elevada, com prevalência global de 8%. Novamente, há importantes variações regionais, podendo chegar a uma prevalência de coinfecção > 15% em países africanos.

A presença do anticorpo anti-HBc é um marcador de exposição ao HBV, podendo corresponder a infecção prévia ou atual. Entre PVHIV, a prevalência de anti-HBc é maior do que na população geral, sendo afetada tanto por fatores de risco individuais quanto pela dinâmica de circulação viral em cada país, variando de 30 a 70%.

Fisiopatogenia

Ao infectar uma célula humana, parte do DNA do HBV permanece no núcleo celular na forma de DNA circular covalentemente fechado (cccDNA), atuando como um minicromossomo com alta estabilidade e que pode persistir por décadas no hepatócito, mesmo após aparente resolução da infecção ou supressão viral com tratamento específico. Além disso, durante o ciclo de replicação, alguns nucleocapsídeos contendo DNA viral são reciclados novamente para o núcleo dos hepatócitos, mantendo um estoque contínuo de cccDNA.

Os tratamentos atuais, baseados em inibidores de transcriptase reversa viral, não têm efeito direto contra o cccDNA intra-hepático, uma vez que atuam em processos posteriores da replicação viral. Embora alguma redução no cccDNA possa ocorrer com o tempo, raramente alcança-se erradicação do reservatório dentro dos hepatócitos.

A persistência de cccDNA forma a base para o risco de infecção oculta, em que indivíduos apresentam HBsAg indetectável, níveis plasmáticos de HBV-DNA muito baixos ou indetectáveis e transaminases normais, mas com cccDNA nos hepatócitos. Nesses casos, há risco de reativação da infecção, especialmente no contexto de imunossupressão ou quimioterapia.

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Marcadores sorológicos

Embora várias definições para hepatite B oculta possam ser encontradas na literatura, uma das mais precisas e clinicamente relevantes é a detecção de cccDNA no fígado de indivíduos com HBsAg negativo, representando as pessoas com risco de reativação.

Pacientes com hepatite B oculta podem apresentar dois padrões de marcadores sorológicos:

• Soropositivos: anti-HBc e/ou anti-HBs detectável, com HBsAg negativo. É o perfil mais frequente (aproximadamente 80% dos casos).
• Soronegativos: todos os marcadores sorológicos negativos. O único marcador de infecção viral é o HBV-DNA, que frequentemente é detectável somente intra-hepático.

Reativação de HBV

As definições de reativação da infecção pelo HBV também variam na literatura, sendo a presença de soro reversão de HBsAg ou a detecção de HBV-DNA de forma nova as mais utilizadas. Entretanto, a relevância clínica dos casos definidos somente pela detecção de níveis baixos de HBV-DNA ainda é incerta.

Independente da definição, o risco teórico de reativação após descontinuação de medicamentos ativos contra HBV (com destaque para o tenofovir devido ao seu amplo uso como parte integrante dos esquemas de TARV) é considerado baixo nos indivíduos com infecção resolvida e sem outros fatores de risco adicionais. Risco clinicamente relevante parece limitado a contextos de disfunção imune grave, como infecção pelo HIV com imunossupressão grave, transplante de células hematopoiéticas ou uso de medicamentos imunossupressores.

Em revisão não-sistemática, os dados apoiam a noção de que, em populações selecionadas e cuidadosamente monitoradas, a descontinuação de antirretrovirais com atividade contra HBV está associada a uma baixa incidência de reativação clinicamente significativa. Contudo, esse risco não é negligenciável, principalmente em cenários em que o monitoramento sistemático de HBV-DNA não está disponível.

Os casos de reativação parecem acontecer em contextos clínicos e virológicos específicos, com controle imunológico incompleto ou persistência de replicação viral que não foi reconhecida. Fatores associados com risco aumentado de reativação incluem:

• História de anti-HBs positivo, apesar de status negativo atual;
• Ausência de anti-HBs;
• HIV mal controlado com baixa contagem de linfócitos T-CD4;
• Outras formas de imunossupressão.

Para indivíduos com coinfecção HIV/HBV com supressão viral do HIV, sem imunossupressão significativa e evidências de controle imunológico efetivo, o risco absoluto de reativação do HBV clinicamente relevante é baixo.

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Vacinação

Mesmo em indivíduos com anti-HBc positivo isolado, há indicação de vacinação contra HBV, apesar de não haver evidências de que essa prática previna reativação de infecção.

Uma abordagem possível é a administração de uma única dose em PVHIV com coinfecção com HBV antes da troca de TARV e a avaliação da resposta com anticorpos anti-HBs posteriormente. Uma resposta significativa é um indicativo de infecção resolvida com queda nos títulos de anticorpos e pode indicar menor risco de reativação.