A crescente adoção de esquemas antirretrovirais (ART) e de Profilaxia Pré-exposição (PrEP) poupadores de tenofovir representa um avanço significativo no manejo do HIV, oferecendo maior comodidade e adesão do paciente. Regimes injetáveis de longa duração, como cabotegravir/rilpivirina e combinações orais como dolutegravir/lamivudina, eliminam a necessidade de doses múltiplas diárias. No entanto, essa transição carrega um risco subestimado: a perda da proteção contra o vírus da hepatite B (HBV), seja por uma nova infecção ou pela reativação de uma infecção prévia.
Esquemas poupadores de tenofovir no HIV: por que avaliar o HBV?
Este artigo de Viewpoints, publicado na Clinical Infectious Diseases, sintetiza evidências disponíveis em diferentes cenários clínicos, estratificados de acordo com o perfil sorológico basal do HBV (usando os marcadores HBsAg, anti-HBc e anti-HBs). Os autores revisaram dados de coortes, séries de casos e diretrizes vigentes para propor um fluxo de trabalho prático na transição para esquemas poupadores de tenofovir, tanto para pessoas vivendo com HIV (PVHIV) em uso de ART quanto para candidatos à PrEP.
Risco de infecção ou reativação do HBV conforme perfil sorológico
O risco é estimado e varia conforme o perfil sorológico. Entre PVHIV sem marcadores de contato prévio com HBV (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs negativos), a perda da proteção parcial conferida pelo tenofovir aumenta a vulnerabilidade à infecção. Nesse grupo, até 44% das PVIHIV ainda são suscetíveis ao HBV. Para aqueles com anti-HBc positivo e HBsAg negativo (que denota contato prévio com o vírus), o risco de reativação existe, embora provavelmente baixo (um estudo do Veterans Administration encontrou reativação em 1,6% dos casos, com risco de até 20,7% naqueles com histórico prévio de HBsAg positivo).
Nos pacientes HBsAg positivo, a descontinuação do tenofovir sem cobertura anti-HBV adequada representa o cenário de maior gravidade, com risco real de hepatite clínica e descompensação hepática. Nos casos de co-infecção HIV/HBV o esquema ART deve conter tenofovir. Estudos de caso relataram inclusive insuficiência hepática aguda após a troca.
No contexto da PrEP, dados do ensaio iPrEX mostraram reativação do HBV DNA em 3 de 6 participantes HBsAg positivos após suspensão do tenofovir/emtricitabina. A taxa de rastreio do HBV antes do início da PrEP ou do ART permanece em apenas 30%, evidenciando uma lacuna assistencial importante.
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Mensagem prática: como reduzir o risco de hepatite B na troca de esquema
A decisão de migrar para esquemas poupadores de tenofovir não deve ser orientada exclusivamente pela eficácia anti-HIV ou pela conveniência do paciente.
A avaliação sorológica completa do HBV é mandatória antes da realização de qualquer troca de esquema. Pacientes HBsAg positivos que precisem de esquema sem tenofovir devem receber tenofovir ou entecavir como cobertura específica para o HBV. O monitoramento de provas hepáticas e da carga viral do HBV no período pós-troca é essencial, especialmente nos primeiros 6 a 12 meses. Além disso, a vacinação contra Hepatite B deve ser recomendada nos pacientes não imunizados e naqueles com valor de anti-Hbs menor que 10 mIU/mL.
Autoria
Camila Rangel
Médica graduada pela Universidade Federal de Juiz de Fora em 2018. Infectologista pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais de 2019 a 2022. Mestra pela Faculdade de Medicina da UFMG em 2025. Infectologista do Controle de Infecção Hospitalar do HC-UFMG e Auditora Médica da Unimed Federação Minas.
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