Recomendações do IDSA para o tratamento de organismos resistentes

Diante do aumento da ameaça da resistência antimicrobiana globalmente, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicou recomendações para o tratamento de organismos resistentes.

Focada em organismos gram-negativos de importância para prática clínica, a publicação versa sobre recomendações para o tratamento de enterobactérias produtoras de enzimas ESBL, enterobactérias resistentes a carbapenêmicos e das denominadas Pseudomonas aeruginosa difíceis de tratar.

As recomendações se destinam a situações em que o agente causador de infecção já foi identificado, sendo um organismo com o perfil de resistência de interesse, podendo ser aplicado tanto na população adulta quanto na pediátrica.

Para o tratamento empírico, a IDSA orienta que a escolha dos antimicrobianos deve considerar o perfil de suscetibilidade local, assim como aspectos como gravidade do quadro clínico, provável foco de infecção e exposição a antibióticos nos últimos 30 dias.

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Recomendações terapêuticas conforme o perfil de resistência

ESBL: As enzimas ESBL são capazes de hidrolisar a maioria das penicilinas, cefalosporinas e aztreonam. Não têm ação contra antimicrobianos não betalactâmicos, mas associação com mutações que conferem resistência a outras classes de antibióticos é comum. Organismos produtores de ESBL permanecem suscetíveis a carbapenêmicos se não houver outros mecanismos de resistência concomitantes.

Para as recomendações, o IDSA ressalta a importância da localização do foco infeccioso. Assim, as orientações diferem para os casos de cistite, pielonefrite ou infecção do trato urinário (ITU) complicada e infecções fora do trato urinário.

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Como recomendação geral, cefepime e piperacilina/tazobactam não recomendados como tratamento para infecções causadas por enterobactérias produtoras de ESBL, mesmo se o antibiograma demonstrar suscetibilidade a esses agentes. Entretanto, para casos de cistite em que cefepime ou piperacilina/tazobactam estejam sendo utilizados e em que há melhora clínica, não há necessidade de troca de antibiótico ou de prolongar o tempo de terapia.

Recomendações de ajuste de terapia para infecções por enterobactérias produtoras de ESBL

Foco de infecção	Esquema preferencial	Alternativas terapêuticas
Cistite	Nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP)	Amoxicilina-clavulanato, aminoglicosídeo, fosfomicina (somente se E. coli), ciprofloxacino, levofloxacino, ertapenem, imipenem, meropenem
Pielonefrite ou ITU complicada	Ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacino, levofloxacino ou SMX-TMP
Infecções fora do trato urinário	Ertapenem, imipenem ou meropenem   Considerar descalonamento para terapia VO com ciprofloxacino, levofloxacino ou SMX-TMP

Resistência a carbapenêmicos: são consideradas como resistentes a carbapenêmicos as enterobactérias com resistência a pelo menos 1 antibiótico da classe ou que produzam carbapenemases. Portanto, uma enterobactéria resistente a carbapenêmico (ERC) pode apresentar resistência a um representante da classe e manter suscetibilidade aos outros, dependendo do seu mecanismo de resistência.

A identificação do mecanismo de resistência ganha papel na orientação do tratamento. Entre as opções disponíveis no Brasil, ceftazidima-avibactam é a recomendação de primeira escolha para infecções fora do trato urinário causadas por organismos produtores de KPC e OXA-48, enquanto a combinação de ceftazidima-avibactam e aztreonam é recomendada quando há produção de NDM ou outras metalo-beta-lactamases.

O painel do IDSA não recomenda o uso de terapia combinada ou de polimixinas de forma rotineira no tratamento de infecções por ERC.

Recomendações de ajuste de terapia para infecções por ERC

Foco de infecção	Esquema preferencial	Alternativas terapêuticas
Cistite	Ciprofloxacino, levofloxacino, SMX-TMP, nitrofurantoína ou aminoglicosídeo em dose única   Meropenem em infusão prolongada se resistente a ertapenem e suscetível a meropenem e sem identificação de carbapenemase	Ceftazidima-avibactam Polimixinas (somente se for a única opção disponível)   Outras opções (não disponíveis no Brasil): meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, cefiderocol
Pielonefrite ou ITU complicada	Ceftazidima-avibactam   Meropenem em infusão prolongada se resistente a ertapenem e suscetível a meropenem e sem identificação de carbapenemase   Outras opções (não disponíveis no Brasil): meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, cefiderocol	Aminoglicosídeo em dose única
Infecções fora do trato urinário – resistência a ertapenem e suscetibilidade a meropenem sem identificação de carbapenemase	Meropenem em infusão prolongada	Ceftazidima-avibactam
Infecções fora do trato urinário – resistência a ertapenem e meropenem sem identificação de carbapenemase	Ceftazidima-avibactam   Outras opções (não disponíveis no Brasil): meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam	Cefiderocol (não disponível no Brasil)   Tigeciclina (geralmente limitada a infecção intra-abdominais)
Identificação de KPC	Ceftazidima-avibactam   Outras opções (não disponíveis no Brasil): meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam	Cefiderocol (não disponível no Brasil)   Tigeciclina (geralmente limitada a infecção intra-abdominais)
Identificação de metalo-beta-lactamases	Ceftazidima-avibactam + aztreonam   Cefiderocol (não disponível no Brasil)	Tigeciclina (geralmente limitada a infecção intra-abdominais)
Identificação de OXA-48	Ceftazidima-avibactam	Cefiderocol (não disponível no Brasil)   Tigeciclina (geralmente limitada a infecção intra-abdominais)

Pseudomonas aeruginosa difíceis de tratar (DRT): esse padrão de resistência é definido para P. aeruginosa resistentes a piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepime, aztreonam, meorpenem, imipenem, ciprofloxacino e levofloxacino.

Assim como para o tratamento de ERC, o painel não recomenda o uso rotineiro de terapia combinada nesses casos.

Recomendações de ajuste de terapia para infecções por P. aeruginosa DTR

Foco infeccioso	Esquema preferencial	Alternativas terapêuticas
Cistite	Ceftolozana-tazobactam, ceftazidima-avibactam ou aminoglicosídeo em dose única   Outras opções (não disponíveis no Brasil): cefiderocol, imipenem-relebactam	Polimixinas
Pielonefrite ou ITU complicada	Ceftolozana-tazobactam, ceftazidima-avibactam   Outras opções (não disponíveis no Brasil): cefiderocol, imipenem-relebactam	Aminoglicosídeo em dose única
Infecções fora do trato urinário	Ceftolozana-tazobactam, ceftazidima-avibactam   Outras opções (não disponíveis no Brasil): imipenem-relebactam	Aminoglicosídeo em monoterapia (limitado a bacteremia não complicada com controle de foco)   Cefiderocol (não disponível no Brasil)

Mensagens práticas

• Em casos de cistite em que há melhora clínica e laboratorial, mesmo com identificação de organismo resistente, não há necessidade de troca de antimicrobiano e nem de prolongamento da terapia.
• Para o tratamento de enterobactérias ESBL, o IDSA recomenda o uso de opções como carbapenêmicos, quinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim.
• Para o tratamento de ERC, a principal droga recomendada é ceftazidima-avibactam. Para os organismos que mantêm suscetibilidade a meropenem, esse antimicrobiano pode ser utilizado em infusão prolongada como opção terapêutica.
• Para o tratamento de aeruginosa DRT, as principais opções são ceftazidima-avibactam, ceftolozana-tazobactam e aminoglicosídeos.
• Polimixinas e terapia combinada não são recomendados rotineiramente. Tigeciclina deve preferencialmente ser limitada a infecções intra-abdominais.

Referências bibliográficas:

• Tamma, PD, Aitken, SL, Bonomo, RA, Mathers, AJ, van Duin, D, Clancy, CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clinical Infectious Diseases 2021;72(7):1109–16. doi: 10.1093/cid/ciab295