ReumatologiaMAR 2024

Artrite reumatoide: risco de infecções osteoarticulares graves após bacteremia

Os pacientes com artrite reumatoide apresentam risco aumentado de bacteremia por Staphylococcus aureus. Veja mais detalhes.
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Por Gustavo Balbi
Capa do artigo
A artrite reumatoide (AR) é uma artropatia inflamatória crônica, que pode levar à lesão estrutural articular e, consequentemente, à limitação funcional. No seu tratamento, diversos medicamentos com efeito imunomodulador e imunossupressor são utilizados. Por esse motivo, os pacientes com AR apresentam risco aumentado de bacteremia por Staphylococcus aureus, que pode ser potencialmente grave e pode levar à morte.  Uma complicação temida da bacteremia por S. aureus é a ocorrência de infecções osteoarticulares, devido à sua alta morbidade e necessidade de antibioticoterapia bastante prolongada. A doença articular estrutural é considerada um fator de risco para a ocorrência dessa complicação, mas poucos estudos analisaram esse risco. Sendo assim, é de se esperar que os pacientes com AR estariam sob o risco de desenvolver artrite séptica.  Dieperink et al. conduziram um estudo com o objetivo de explorar o risco de infecções osteoarticulares e morte nos pacientes com e sem AR, após um episódio de bacteremia por S. aureus. 

Métodos

Trata-se de um estudo de registro conduzido na Dinamarca. Dados de dois registros (registro de bacteremia por S. aureus, que inclui 94-97% de todos os casos de bacteriam por S. aureus na Dinamarca, e o DANBIO, conhecido registro dinamarquês de AR) foram cruzados, utilizando identificadores pessoais únicos fornecidos no nascimento ou no momento da imigração. O período de estudo foi de 01/01/2006 a 31/12/2018.  Foram incluidos pacientes entre 18 e 100 anos de idade. A data da primeira bacteremia por S. aureus foi considerada como o baseline. Os casos (AR) foram aqueles com AR diagnosticada antes do baseline, enquanto que os controles (sem AR) foram aqueles sem o diagnóstico de AR antes do baseline.  Os interesses de desfecho foram a incidência de infecção osteoarticular (artrite séptica, espondilodiscite infecciosa, osteomielite, abscesso do psoas e infecção de articulação protética) 90 dias após a bacteremia por S. aureus, e mortalidade por todas as causas em 90 dias. Na análise de tempo até o evento, pacientes que receberam o diagnóstico de infecções osteoarticulares até 90 antes do baseline (definido pela bacteremia) foram excluídos. 

Resultados 

Dos 18.274 pacientes que apresentaram um primeiro episódio de bacteremia, 367 tinham AR. Pacientes com AR era mais frequentemente do sexo feminino (62% vs. 37%) e com uma mediana de idade maior (73 vs. 70 anos). As taxas de comorbidades, cirurgia recente e maior escolaridade foram semelhante sou ligeiramente inferiores do grupo da AR. A proporção de pacientes com infecções osteoarticulares 0-3 meses antes do baseline foi maior nos pacientes com AR (4% vs. 2%).  Comparando os 357 pacientes com AR e os 17.758 pacientes sem AR que não tinham infecção osteoarticular no baseline, os autores encontraram uma incidência acumulada de infecções osteoarticulares em 90 dias após bactermia por S. aureus de 23,1% (IC95% 18,8-27,6%) nos pacientes com AR e de 12,5% (IC95% 12,1-13,0%) nos pacientes sem AR, com RR ajustado de 1,93 (IC95% 1,54-2,41). Nos pacientes com AR, a artrite séptica foi a infecção mais encontrada (12%), enquanto que os pacientes sem AR apresentaram mais osteomielite, espondilite e discite (7%).  Com relação às características do pacientes com AR, a mediana de duração de doença era de 12,1 anos, sendo 80% soropositivos e aproximadamente metade possuíam algum implante ortopédico. A terapia atual consistia de 50% de DMARDs sintéticos convencionais, 44% de corticoide e 19% de DMARDs biológicos (31% faziam o uso dos três combinados, 22% não fazia nenhum tratamento). A incidência ajustada de infecções osteoarticulares foi maior nos pacientes em uso de anti-TNF e com implantes ortopédicos prévios.  As taxas de letalidade foram elevadas (próxima de 33%), porém semelhantes entre os pacientes com e sem AR. Leia também: Ter animais de estimação auxilia no controle da artrite reumatoide? 

Comentários

Esse estudo nos mostra um importante aumento no risco de infecções osteoarticulares subsequentes à bacteremia por S. aureus nos pacientes com AR. Os autores identificaram que os principais fatores de risco foram o uso de anti-TNF e a existência de implantes ortopédicos prévios.  Essa informação é fundamental para que tenhamos um alto grau de suspeição para artrite séptica nos pacientes com AR. Do ponto de vista prático, qualquer articulação que se comporte de maneira diferente das demais em relação à resposta ao tratamento (ou seja, ausência de melhora ou piora enquanto as outras apresentam melhora significativa) devem ser avaliadas para a possibilidade dessa complicação. Atenção especial deve ser dada aos pacientes em uso de anti-TNF, porém sem ignorar o risco dos demais medicamentos.
A artrite reumatoide (AR) é uma artropatia inflamatória crônica, que pode levar à lesão estrutural articular e, consequentemente, à limitação funcional. No seu tratamento, diversos medicamentos com efeito imunomodulador e imunossupressor são utilizados. Por esse motivo, os pacientes com AR apresentam risco aumentado de bacteremia por Staphylococcus aureus, que pode ser potencialmente grave e pode levar à morte.  Uma complicação temida da bacteremia por S. aureus é a ocorrência de infecções osteoarticulares, devido à sua alta morbidade e necessidade de antibioticoterapia bastante prolongada. A doença articular estrutural é considerada um fator de risco para a ocorrência dessa complicação, mas poucos estudos analisaram esse risco. Sendo assim, é de se esperar que os pacientes com AR estariam sob o risco de desenvolver artrite séptica.  Dieperink et al. conduziram um estudo com o objetivo de explorar o risco de infecções osteoarticulares e morte nos pacientes com e sem AR, após um episódio de bacteremia por S. aureus. 

Métodos

Trata-se de um estudo de registro conduzido na Dinamarca. Dados de dois registros (registro de bacteremia por S. aureus, que inclui 94-97% de todos os casos de bacteriam por S. aureus na Dinamarca, e o DANBIO, conhecido registro dinamarquês de AR) foram cruzados, utilizando identificadores pessoais únicos fornecidos no nascimento ou no momento da imigração. O período de estudo foi de 01/01/2006 a 31/12/2018.  Foram incluidos pacientes entre 18 e 100 anos de idade. A data da primeira bacteremia por S. aureus foi considerada como o baseline. Os casos (AR) foram aqueles com AR diagnosticada antes do baseline, enquanto que os controles (sem AR) foram aqueles sem o diagnóstico de AR antes do baseline.  Os interesses de desfecho foram a incidência de infecção osteoarticular (artrite séptica, espondilodiscite infecciosa, osteomielite, abscesso do psoas e infecção de articulação protética) 90 dias após a bacteremia por S. aureus, e mortalidade por todas as causas em 90 dias. Na análise de tempo até o evento, pacientes que receberam o diagnóstico de infecções osteoarticulares até 90 antes do baseline (definido pela bacteremia) foram excluídos. 

Resultados 

Dos 18.274 pacientes que apresentaram um primeiro episódio de bacteremia, 367 tinham AR. Pacientes com AR era mais frequentemente do sexo feminino (62% vs. 37%) e com uma mediana de idade maior (73 vs. 70 anos). As taxas de comorbidades, cirurgia recente e maior escolaridade foram semelhante sou ligeiramente inferiores do grupo da AR. A proporção de pacientes com infecções osteoarticulares 0-3 meses antes do baseline foi maior nos pacientes com AR (4% vs. 2%).  Comparando os 357 pacientes com AR e os 17.758 pacientes sem AR que não tinham infecção osteoarticular no baseline, os autores encontraram uma incidência acumulada de infecções osteoarticulares em 90 dias após bactermia por S. aureus de 23,1% (IC95% 18,8-27,6%) nos pacientes com AR e de 12,5% (IC95% 12,1-13,0%) nos pacientes sem AR, com RR ajustado de 1,93 (IC95% 1,54-2,41). Nos pacientes com AR, a artrite séptica foi a infecção mais encontrada (12%), enquanto que os pacientes sem AR apresentaram mais osteomielite, espondilite e discite (7%).  Com relação às características do pacientes com AR, a mediana de duração de doença era de 12,1 anos, sendo 80% soropositivos e aproximadamente metade possuíam algum implante ortopédico. A terapia atual consistia de 50% de DMARDs sintéticos convencionais, 44% de corticoide e 19% de DMARDs biológicos (31% faziam o uso dos três combinados, 22% não fazia nenhum tratamento). A incidência ajustada de infecções osteoarticulares foi maior nos pacientes em uso de anti-TNF e com implantes ortopédicos prévios.  As taxas de letalidade foram elevadas (próxima de 33%), porém semelhantes entre os pacientes com e sem AR. Leia também: Ter animais de estimação auxilia no controle da artrite reumatoide? 

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Esse estudo nos mostra um importante aumento no risco de infecções osteoarticulares subsequentes à bacteremia por S. aureus nos pacientes com AR. Os autores identificaram que os principais fatores de risco foram o uso de anti-TNF e a existência de implantes ortopédicos prévios.  Essa informação é fundamental para que tenhamos um alto grau de suspeição para artrite séptica nos pacientes com AR. Do ponto de vista prático, qualquer articulação que se comporte de maneira diferente das demais em relação à resposta ao tratamento (ou seja, ausência de melhora ou piora enquanto as outras apresentam melhora significativa) devem ser avaliadas para a possibilidade dessa complicação. Atenção especial deve ser dada aos pacientes em uso de anti-TNF, porém sem ignorar o risco dos demais medicamentos.

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Referências bibliográficas

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Gustavo BalbiGustavo Balbi
Editor-chefe de Clínica Médica da Afya • Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e em Reumatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro • Doutorando pela USP • Professor de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfolípide e da Comissão de Vasculites da Sociedade Brasileira de Reumatologia