Nocardiose disseminada: fatores de risco e desfechos em populações de risco 

Nocardia spp. são bactérias Gram-positivas aeróbias, filamentosas, fracamente ácido resistentes que são encontradas de forma disseminada no ambiente. Classicamente, causam doença em pessoas com imunossupressão ou doença pulmonar crônica, embora também possam afetar imunocompetentes. 

Apesar de a forma mais comum de nocardiose ser predominantemente pulmonar, a apresentação clínica pode variar de formas cutâneas – após inoculação direta na pele – a formas disseminadas, inclusive com comprometimento de sistema nervoso central (SNC). 

Leia também: Doença pulmonar por M. avium complex: tempo de conversão e prognóstico 

A forma disseminada é associada a piores desfechos e manejo mais complexo, mas os preditores clínicos para seu desenvolvimento, assim como sua possível associação com maior mortalidade não estão bem elucidados na literatura. 

Um trabalho publicado na Open Forum Infectious Diseases procurou identificar fatores de risco associados com disseminação, especificamente para determinar qual população teria maior benefício com a realização de exames de imagem do SNC, além de avaliar preditores de mortalidade em um ano. 

Materiais e métodos 

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo de adultos com nocardiose diagnosticada no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2023. Foram incluídos os indivíduos com ≥ 18 anos no momento do diagnóstico e com nocardiose, definida como identificação de Nocardia spp. em cultura, teste molecular por PCR para Nocardia ou sequenciamento gênico de RNA ribossomal 16S ou presença de sinais, sintomas e/ou achados radiológicos compatíveis com infecção por Nocardia. 

Infecção disseminada foi definida como comprometimento isolado de SNC ou de pelo menos 2 órgãos não contínuos. Imunossupressão foi definida como uso de corticoide em dose equivalente a ≥ 20 mg/dia de prednisona, uso de outros medicamentos imunossupressores, infecção pelo HIV e contagem de linfócitos T-CD4 < 200 células/mm³ e/ou ter sido submetido a transplante de células hematopoiéticas nos 100 dias anteriores ao diagnóstico de nocardiose. 

O desfecho primário foi infecção disseminada no momento do diagnóstico de nocardiose. O desfecho secundário foi mortalidade em 1 ano. 

Resultados 

Foram incluídos 232 pacientes, com uma mediana de idade de 66,5 anos (IQR 56,6 – 73,4) e 122 mulheres (52,6%). Pela divisão em grupos de risco, 88 (37,9%) eram imunocomprometidos, 82 (35,3%) tinham doença pulmonar crônica e 62 (26,7%) eram imunocompetentes sem doença pulmonar. Uso de medicamentos foi a principal condição imunossupressora, correspondendo a 97,7% dos casos. A maioria dos pacientes com doença pulmonar crônica tinha bronquiectasias (51,2%) ou DPOC (35,4%). Oito pacientes (8,6%) estavam em uso de SMX-TMP profilático. 

Dos pacientes incluídos, 44 (19,0%) tinham nocardiose disseminada, dos quais 33 (75,0%) tinham comprometimento de SNC. Em 9 casos (20,5%), houve disseminação sem nocardiose pulmonar concomitante. Dentre os 188 casos de infecção não disseminada (81,0%), 135 (71,8%) tinham comprometimento pulmonar e 38 (20,2%) tinham comprometimento cutâneo. 

As espécies de Nocardia mais comumente isoladas foram N. nova, N. farcinica e N. cyriacigeorgica, sendo que N. farcinica foram isolados de pacientes com disseminação. A maior parte dos isolados de N. brasiliensis eram provenientes de pacientes com infecções cutâneas não disseminadas e os de N. nova, de pacientes com infecções pulmonares não disseminadas. Infecção por N. nova foi associada a menores chances de disseminação (OR = 0,35; IC 95% = 0,12 – 0,84; p = 0,029). 

As taxas de disseminação foram maiores entre os pacientes com imunossupressão (25; 28,4%), seguidos dos pacientes imunocompetentes sem doença pulmonar (14; 22,6%) e dos pacientes com doença pulmonar crônica (5; 6,1%). Pacientes com doença disseminada foram mais frequentemente tratados com terapia combinada e submetidos a procedimentos cirúrgicos, além de serem tratados por mais tempo e receberem profilaxia secundária com maior frequência. 

Na análise multivariada, pacientes com imunossupressão (OR = 6,26; IC 95% = 2,26 – 20,53) e os imunocompetentes sem doença pulmonar (OR = 5,09; IC 95% = 1,75 – 17,15) tiveram maior chance de disseminação do que os pacientes com doença pulmonar crônica. Infecção por N. farcinica também foi fator de risco independente para disseminação (OR = 3,66; IC 95% = 1,62 – 8,25). Índice de comorbidades de Charlson e profilaxia primária com SMX-TMP não estiveram associados à disseminação.  

Dentre os pacientes do estudo, 36 (15,5%) óbitos foram identificados dentro de 1 ano após o diagnóstico. Pacientes com doença disseminada tiveram maior mortalidade em 1 ano do que os com infecção não disseminada. Pacientes com imunossupressão tiveram maior mortalidade em 1 ano (31,5%) quando comparados com os doença pulmonar crônica (7,6%) e os imunocompetentes sem doença pulmonar (15,2%). 

Na análise multivariada, imunossupressão (HR = 3,08; IC 95% = 1,22 – 7,76; p = 0,017) e maior índice de comorbidades (HR = 1,24 a cada ponto; IC 95% = 1,07 – 1,43; p = 0,005) estiveram associados a mortalidade em 1 ano. Disseminação, infecção por N. farcinica e ser imunocompetente sem doença pulmonar não apresentaram associação com mortalidade. Contudo, disseminação mostrou-se relacionada à mortalidade no grupo de pacientes imunocompetentes com doença pulmonar crônica. 

Mensagens práticas: nocardiose disseminada 

• Nas infecções por Nocardia spp. avaliadas no estudo, doença disseminada foi mais comum entre indivíduos com imunossupressão e imunocompetentes sem doença pulmonar crônica. 
• A relação de doença disseminada e mortalidade foi diferente entre os grupos de risco avaliados. Entre os casos de disseminação, somente o grupo de indivíduos imunocompetentes com doença pulmonar crônica apresentaram maior mortalidade em 1 ano. 
• Imunossupressão e presença de comorbidades foram fatores associados a mortalidade nos casos de nocardiose.