Infecções em derivações liquóricas: diagnóstico, tratamento e reimplante

As derivações liquóricas são sistemas permanentes compostos por um cateter proximal, geralmente localizado no ventrículo lateral, uma válvula de pressão fixa ou ajustável e um cateter distal que conduz o líquido cerebrospinal para outra cavidade corporal. A derivação ventriculoperitoneal é a modalidade mais utilizada. Alternativas menos frequentes incluem as derivações ventriculoatrial e ventriculopleural. A escolha da cavidade peritoneal decorre da facilidade técnica, da maior familiaridade dos neurocirurgiões e da capacidade de acomodar comprimento adicional do cateter, especialmente em crianças.

As infecções relacionadas a esses dispositivos representam uma complicação grave, frequentemente associada à necessidade de revisão cirúrgica, hospitalização prolongada e sequelas neurológicas. A apresentação clínica depende do local do acometimento:

• infecção proximal: ventriculite nas derivações ventriculares ou meningite nas derivações lomboperitoneais;
• infecção distal: peritonite ou pseudocisto abdominal nas derivações ventriculoperitoneais;
• bacteremia, trombo infectado ou endocardite nas derivações ventriculoatriais;
• derrame pleural infectado nas derivações ventriculopleurais;
• infecção superficial ao longo do trajeto subcutâneo.

Esse tipo de infecção tem evidência disponível limitada e muitas decisões dependem de dados observacionais, experiência clínica e discussão multidisciplinar. Um state-of-art recentemente publicado resumiu o que temos de mais atual no manejo desse tipo de infecção.

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Epidemiologia

As taxas de infecção variam bastante entre os estudos em razão de diferenças de idade, indicação da derivação, perfil dos centros, técnica cirúrgica, profilaxia antimicrobiana e definição de infecção. Em um ensaio randomizado com 1.594 adultos e crianças submetidos à primeira colocação de derivação ventriculoperitoneal:

• 25% necessitaram revisão;
• 5% por infecção;
• 20% por causas não infecciosas.

Uma metanálise recente citada pelo artigo estimou taxa combinada de infecção em adultos de 4,75%, com intervalo de confiança de 95% entre 3,8% e 5,92%.

Fatores de risco

A idade jovem é um dos fatores mais consistentemente associados à infecção. A vulnerabilidade dos neonatos e lactentes pode estar relacionada à imaturidade imunológica, características da pele, maior frequência de hidrocefalia congênita e necessidade de revisões ao longo do crescimento.

Entre os fatores procedimentais estão:

• maior duração da cirurgia;
• maior tempo de hospitalização;
• fístula liquórica;
• falhas de técnica asséptica;
• perfuração de luvas cirúrgicas;
• ausência de bundles padronizados de prevenção.

Microbiologia

Os principais agentes são: estafilococos coagulase-negativos e Staphylococcus aureus. Em conjunto, eles representam aproximadamente 53% a 68% das infecções, com predomínio dos estafilococos coagulase-negativos.

Esse perfil é coerente com a origem perioperatória e com a colonização do dispositivo pela microbiota da pele.

Patogênese

Os autores referem quatro categorias principais de causa:

• Colonização durante a cirurgia – É considerada a principal via, especialmente nas ventriculites associadas à derivação. Aproximadamente 60% das infecções ocorrem no primeiro mês após o implante, frequentemente causadas por comensais da pele, sobretudo estafilococos coagulase-negativos. A redução da incidência após a implementação de bundles cirúrgicos reforça a importância da inoculação intraoperatória.
• Infecção retrógrada pelo cateter distal – É incomum. Nessas situações, o microrganismo pode ascender pelo sistema em direção ao compartimento ventricular.
• Infecção através da pele
• Disseminação hematogênica

Biofilme

A formação do biofilme explica diversos pontos: a apresentação indolente; a baixa carga bacteriana no líquor; culturas eventualmente negativas; a pouca inflamação ventricular; a dificuldade de erradicação com antibióticos; a necessidade frequente de retirada do dispositivo.

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Apresentação clínica e diagnóstico

A infecção proximal corresponde, em geral, à ventriculite associada à derivação. Os sintomas mais frequentes descritos pelo artigo são cefaleia; náuseas; alteração do estado mental; sinais de disfunção ou obstrução da derivação. Essas manifestações podem decorrer tanto da infecção quanto do mau funcionamento mecânico provocado por biofilme e detritos no sistema. Diferentemente da meningite bacteriana adquirida na comunidade, a ventriculite associada à derivação costuma ter evolução mais indolente

Os autores recomendam a punção da derivação ou do reservatório como método preferencial quando há suspeita de ventriculite associada à derivação. A justificativa é anatômica e fisiopatológica:

• a infecção pode estar restrita ao ventrículo ou ao material da derivação;
• o líquor lombar pode não refletir o compartimento ventricular;
• em hidrocefalia obstrutiva com derivação não funcionante, a punção lombar pode ser perigosa.

Em uma coorte retrospectiva, o rendimento microbiológico foi:

• 91% no líquor obtido por punção da derivação;
• 70% no líquor ventricular;
• 45% no líquor lombar.

A punção deve ser evitada quando houver infecção de pele ou partes moles sobre o local de acesso.

Pleocitose, proteína elevada e hipoglicorraquia são menos confiáveis nesse contexto do que na meningite bacteriana comunitária por apresentarem sensibilidade limitada. Portanto, líquor normal não exclui infecção.

Até um terço das infecções pode apresentar cultura negativa. Os principais motivos são antibiótico prévio; agentes de crescimento lento; baixa carga bacteriana no líquor; biofilme aderido ao dispositivo. Quando a derivação é removida, a sonicação dos componentes pode romper a matriz do biofilme e melhorar a recuperação microbiológica.

Com relação aos testes moleculares, PCR de amplo espectro 16S rRNA pode aumentar a detecção em casos com cultura negativa, mas os dados são limitados a pequenas coortes e, em grande parte, não são específicos de infecção de derivação. Painel FilmArray de meningite e encefalite os autores recomendam não utilizá-lo para esse fim porque os principais agentes de infecção de derivação não estão incluídos no painel. Sequenciamento metagenômico pode detectar diferentes classes de patógenos, mas seu papel no algoritmo diagnóstico ainda não está definido.

Os exames de imagem apresentam papel limitado pois a dilatação ventricular pode sugerir falha da derivação, mas não distingue causa infecciosa de causa mecânica.

Tratamento

A abordagem recomendada consiste na retirada completa de todos os componentes da derivação, colocação de drenagem ventricular externa e reimplante posterior de uma nova derivação após esterilização do líquor.

A drenagem ventricular externa permite:

• manter a derivação temporária do líquor;
• monitorar pressão e funcionamento;
• obter culturas seriadas;
• administrar antimicrobianos intraventriculares, quando indicados;
• acompanhar diretamente a resposta microbiológica.

O tratamento em dois tempos apresenta taxas de sucesso superiores a 85%.

A preservação do dispositivo infectado apresenta resultados desfavoráveis na maioria das séries. Em um pequeno ensaio clínico randomizado, a taxa de cura com retenção foi de apenas 30%. Análises posteriores também demonstraram baixo sucesso.

Duas séries citadas pelo artigo que realizaram troca em um único tempo encontraram taxa de cura próxima de 65%.

Quando a retirada não é tecnicamente possível ou implica risco cirúrgico desproporcional, pode-se tentar a antibioticoterapia intravenosa; terapia intraventricular; agente com atividade sobre biofilme, quando aplicável; monitorização microbiológica próxima. Um protocolo conservador citado obteve cura de 92%, mas especificamente em infecções por estafilococos coagulase-negativos.

Com relação à antibioticoterapia, é sugerido cobertura contra gram positivos (cobrindo inclusive MRSA) e gram negativos (cobrindo P aeruginosa). Para a maioria dos agentes bacterianos é sugerido tempo de tratamento de 10 a 14 dias. Para bacilos Gram-negativos pode-se estender até 21 dias.

Quando as culturas são inicialmente positivas, a duração deve ser contada a partir da última cultura liquórica positiva ou, de forma prática, do primeiro dia de esterilização documentada, conforme o esquema adotado.

A terapia intraventricular não é recomendada de forma rotineira para todos os casos. Pode ser considerada quando não há melhora com terapia intravenosa adequada; o agente é multirresistente; a exposição sistêmica no líquor é provavelmente insuficiente; a retirada da derivação não é possível; existe infecção persistente apesar do controle cirúrgico; há necessidade de administrar fármacos com penetração sistêmica muito baixa.

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Reimplante

Os autores sinalizam que depende do agente etiológico; alterações do líquor; resultado das culturas após externalização; resposta clínica e controle radiológico, quando aplicável. O artigo apresenta a seguinte proposta:

• Estafilococos coagulase-negativos ou Cutibacterium acnes:
  • Líquor sem alterações e culturas negativas após externalização – Reimplante após 2 dias de culturas negativas.
  • Líquor inicialmente alterado, mas culturas negativas após externalização – Reimplante após 7 dias de culturas negativas.
  • Culturas ainda positivas após externalização – Reimplante após 7 dias consecutivos de culturas negativas.

• Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos
  • Reimplante após 10 dias de culturas negativas.
  • Entretanto, os próprios autores esclarecem que a evidência sobre o momento ideal é muito limitada e que essas recomendações refletem em parte sua experiência clínica.