Diretrizes para ajuste de antibioticoterapia em pacientes obesos 

Um dos fatores essenciais no uso racional de antibioticoterapia é a administração dos medicamentos em posologias adequadas. Se por um lado é necessário atingir concentrações suficientes no local da infecção para que haja tratamento efetivo e para evitar desenvolvimento de resistência, por outro, exposições excessivas a antimicrobianos acarretam o risco de eventos adversos. 

Diferentes antibióticos apresentam diferentes características de farmacocinética e farmacodinâmica e diversos fatores podem alterar as concentrações séricas e teciduais alcançadas, resultando em necessidade de ajuste de doses. A presença de disfunção renal e/ou o uso de hemodiálise, por exemplo, é um dos fatores mais conhecidos e estudados. 

O peso corporal e obesidade também são capazes de alterar os parâmetros de farmacocinética. Entretanto, seu impacto na posologia dos antibióticos ainda é pouco claro, com poucos estudos sobre o tema. Autores norte-americanos conduziram uma revisão sistemática sobre a farmacocinética dos antibióticos em pacientes obesos e elaboraram diretrizes em relação aos ajustes indicados. 

Conceitualização da revisão sobre antibioticoterapia em pacientes obesos

Para essa revisão, os autores adotaram as seguintes definições e parâmetros: 

• Os artigos avaliados focaram na farmacocinética de antibióticos em pacientes adultos (≥ 18 anos) com obesidade (IMC > 30 kg/m²) ou obesidade grave (IMC > 40 kg/m²). 
• Foram excluídas apresentações de conferências e revisões, mas todos os outros tipos de desenho de estudo foram considerados. 
• Probabilidade adequada de atingir a meta de farmacocinética/farmacodinâmica (Pk/Pd) foi definida como mais de 90% dos pacientes alcançando a meta de Pk/Pd no plasma. 
• Para betalactâmicos, o alvo mínimo foi definido como concentração livre do fármaco excedendo a concentração inibitória mínima (MIC) do patógeno suscetível em 40 – 100% do tempo. 
• Para vancomicina, a área abaixo da curva concentração plasmática x tempo ≥ 400 foi considerada adequada. 
• O peso ajustado é calculado pela diferença entre o peso corporal total e o peso ideal multiplicada por um fator de correção (mais comumente 0,4) e somada ao peso ideal. 

Recomendações 

Baseados nos resultados encontrados, os autores destacam as principais diferenças de Pk encontradas em pacientes com obesidade e as recomendações para ajuste de dose, quando necessário. 

Betalactâmicos 

• A administração de doses mais elevadas do que as usuais não é recomendada de rotina em pacientes com obesidade e infecções leves ou moderadas. 
• Em pacientes críticos com obesidade, devem-se considerar infusões contínuas ou estendidas e monitoração de níveis séricos terapêuticos. 
• Em situações de profilaxia cirúrgica, doses mais elevadas ou mais frequentes de cefalosporinas (como a cefazolina) devem ser consideradas em cirurgias com duração maior do que 2 – 3h. 

Aminoglicosídeos 

• Para otimização das concentrações máximas, recomenda-se que o cálculo das doses seja baseado no peso ajustado. 
• Para as doses de manutenção e intervalos, recomenda-se basear-se na função renal e monitorização dos níveis séricos ao invés do peso ajustado. 

Vancomicina 

• Uma dose de ataque de 20 – 25 mg/kg de peso corporal total (máximo de 3g) é recomendada para pacientes com obesidade e infecção grave. 
• As doses de manutenção devem ser individualizadas e guiadas pela monitorização de nível sérico para aumentar a probabilidade de se alcançar os alvos terapêuticos de Pk/Pd sem toxicidade. 
• Quando possível, devem-se aplicar modelos populacionais para guiar a posologia. 

Linezolida, tedizolida e daptomicina 

• Pacientes com obesidade e função renal normal podem necessitar de doses maiores de linezolida, mas não há dados robustos para embasar recomendações. 
• Não há recomendação para ajuste de dose em pacientes com obesidade em uso de tedizolida. 
• Para daptomicina, não há estratégias de ajuste validadas, mas os autores sugerem basear o cálculo de doses no peso ajustado. 

Quinolonas 

• Ajuste de doses de fluoroquinolonas baseado em peso corporal não é recomendado. As doses devem ser guiadas por função renal. 
• Doses mais elevadas ou mais frequentes devem ser consideradas em pacientes com obesidade e infecções graves de tecidos profundos como forma de alcançar concentrações teciduais adequadas. 

Tigeciclina e tetraciclinas 

• Os dados disponíveis sugerem que não são necessários ajustes de dose na presença de obesidade para esses antibióticos.