Entenda as principais indicações e complicações da ECMO Veno-Venosa (ECMO-VV)

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) faz parte de uma modalidade terapêutica de suporte de vida extracorpórea utilizada como ponte no manejo da falência respiratória e/ou cardíaca refratária às medidas clínicas instituídas.

Resumidamente, o circuito de ECMO é composto por uma bomba propulsora, um dispositivo oxigenador, um sistema de controle de temperatura, uma cânula de drenagem e uma cânula de retorno. Com isso, é possível impulsionar o sangue do paciente contra uma membrana oxigenadora, devolvendo sangue oxigenado para a circulação sistêmica.

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A ECMO possui ainda duas modalidades, a venovenosa (ECMO-VV), indicada preferencialmente em pacientes com insuficiência respiratória (IRpA) hipoxêmica ou hipercápnica e função cardíaca preservada, e a venoarterial (ECMO-VA), utilizada em pacientes com falência cardíaca.

Contudo, complicações durante a ECMO são frequentes e, muitas vezes, ameaçadoras à vida. O conhecimento e a familiarização da equipe multiprofissional quanto ao manejo e à prevenção dessas possíveis complicações da ECMO é essencial para obtenção de um desfecho clínico favorável. Adiante, serão apresentadas as principais indicações e complicações relacionadas à modalidade ECMO-VV.

Quando e como ofertar a ECMO-VV

A demanda crescente pela ECMO-VV, sobretudo durante as pandemias de H1N1 e covid-19, trouxe consigo questionamentos acerca de como e quando iniciar o suporte extracorpóreo, bem como seu desmame, de forma a melhorar o desfecho clínico do paciente. Veja, abaixo, alguns critérios para uma ECMO-VV satisfatória.

Selecione o paciente

Dentre as indicações formais, pacientes elegíveis à terapia com ECMO-VV são aqueles que apresentam falência respiratória de causa reversível, associada à hipoxemia e/ou hipercapnia severas e refratárias aos parâmetros máximos de ventilação mecânica (VM), dentro dos limites de ventilação protetiva.

Idade avançada, imunossupressão, parada cardiorrespiratória prévia, ventilação não protetiva e tempo de ventilação mecânica são fatores que influenciam negativamente no desfecho do paciente em ECMO-VV. A obesidade não é considerada uma contraindicação formal à terapia, contudo, índices de massa corpórea superiores a 40 kg/m² implicam em maiores dificuldades na prona do paciente antes e/ou durante a ECMO, bem como na canulação dos vasos e no manejo do fluxo adequado às demandas metabólicas.

Oferte a terapia no momento correto

De acordo com as diretrizes brasileiras de ventilação mecânica, a ECMO-VV deve ser iniciada, quando disponível, em pacientes com IRpA hipoxêmica grave (relação PaO2 /FiO2 < 80 com FiO2 > 80% a despeito de manobras adjuvantes de resgate) ou IRpA hipercápnica severa (hipercapnia na presença de pH < 7,2, frequência respiratória de 35 rpm e volume corrente entre 4 a 6 mL/kg de peso predito com uma PEEP de até 15 cmH2O). O atraso na canulação, quando indicada, é associado a desfechos desfavoráveis na ECMO-VV. Já as canulações precoces não possuem benefício comprovado na literatura e expõem o paciente a complicações.

Desmame e decanulação

Quanto maior o tempo de circulação extracorpórea, maiores são os riscos de complicações associadas à terapia. O desmame do paciente deve ser realizado assim que obtida melhora substancial no quadro de base. Todavia, liberar o paciente da ECMO-VV ainda é um desafio para o médico devido à falta de evidências científicas claras acerca do desmame e da decanulação, as quais poderão reduzir complicações e custos com o suporte extracorpóreo.

Principais complicações

Canulação

Complicações associadas à canulação se assemelham às observadas em acessos venosos centrais. Contudo, devido ao calibre das cânulas, canulações arterial acidentais exigem reparo cirúrgico e aumentam os riscos de hematoma e hemorragias retroperitoniais. Pneumotórax durante a punção podem ser ameaçadores, uma vez que o paciente já se encontra hipoxêmico e recebendo altos parâmetros de VM.

Sangramento e trombose

A exposição do sangue aos componentes não biológicos do circuito da ECMO pode gerar ativação da cascata de coagulação e degradação de fatores hemostáticos. A trombose é mais recorrente que o sangramento durante a ECMO, no entanto esse último está associado a um aumento na mortalidade desses pacientes. Outra complicação rara, mas possível, é a trombocitopenia induzida pela heparina, estando associada a elevados riscos de sangramento.

Hemorragia intracraniana

A hemorragia intracraniana é a complicação neurológica mais comum e temida da ECMO, ocorrendo em 1-3% dos casos. Seu manejo configura um dos maiores desafios da equipe multiprofissional responsável pela ECMO-VV devido ao complexo manejo entre controle do sangramento intracraniano e ajuste da anticoagulação.

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Lesão renal aguda

Pacientes submetidos à ECMO apresentam uma resposta inflamatória sistêmica importante. Tal fator associado à rápida depleção de volume intravascular e hipotensão arterial durante a terapia podem estar associados à lesão renal aguda (LRA). Alternativas dialíticas para pacientes em ECMO-VV que desenvolvem LRA severa consistem na adição de um hemofiltro ao circuito ou do uso integrado da máquina de diálise conectada ao circuito da ECMO.

Infecções

A pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção nosocomial mais comum em pacientes recebendo terapia com ECMO-VV. Outras possíveis complicações incluem infecções de corrente sanguínea e colonização do circuito, estando associadas ao aumento no tempo de permanência do paciente em suporte extracorpóreo.

Complicações de circuito

Falhas na membrana de oxigenação são comuns e ocorrem, principalmente, devido à formação de coágulos. Fissuras e/ou rupturas de circuitos também podem ocorrer. Quando estas ocorrem no circuito venoso (pressão negativa), o risco de embolia gasosa é elevado; já quando ocorrem após a bomba de propulsão (pressão positiva), estão associadas ao risco de exsanguinação do paciente.

Conclusão

É evidente a importância ECMO-VV no suporte avançado de pacientes críticos com falência pulmonar severa refratária às medidas clínicas. No entanto, apesar de promissora e com benefício comprovado em literatura, essa é uma técnica que possui risco elevado para o surgimento de complicações.

Por isso, o conhecimento e a familiarização da equipe multiprofissional com a técnica são importantes para que alcancemos um desfecho clínico favorável ao paciente no que tange à sua elegibilidade à terapia, indicação de desmame e identificação e manejo das possíveis complicações.