Reposição de ferro no adulto: usos na anemia e em outras doenças

O sulfato ferroso e outros medicamentos à base de ferro são amplamente usados em todos os níveis do Sistema de Saúde, da atenção primária à terciária. Eles existem tanto em formulações via oral quanto injetáveis e estão, claramente, indicados em casos de anemia ferropriva.

 

Reposição de ferro

A via preferencial de reposição de ferro é a oral, com lugar de destaque para os sais ferrosos (sulfato ferroso – que contém 20% de ferro elementar, fumarato ferroso e gluconato ferroso) pela sua eficácia e baixo custo. Entretanto, a tolerância à reposição oral é limitada, sendo os principais efeitos colaterais a constipação intestinal (12%), náuseas (11%), diarreia (8%) e dor abdominal.  

Destacamos que não há evidências definitivas de que um composto é superior ao outro. Apesar disso, alguns pacientes apresentam melhor tolerância ao bisglicinato ferroso, tentativa válida antes de prosseguir com a terapia parenteral quando a única justificativa é a má adaptação.  

Qual a melhor posologia dos sais ferrosos orais? 

Na sequência da ingestão de ferro oral, há um aumento da hepcidina sérica, que induz o fechamento da ferroportina dos enterócitos, fato que bloqueia a absorção de ferro por até 48 horas. Dessa forma, não há justificativa para a administração dos sais ferrosos em frequência superior a uma vez ao dia (65 mg de ferro elementar/dia). Além disso, estudos recentes, especialmente na população geriátrica, têm demonstrado maior eficácia e tolerância com a reposição em dias alternados.  

Recomenda-se a ingestão do sal ferroso com o estômago vazio, preferencialmente em conjunto com a vitamina C (por exemplo, 80 mg de ácido ascórbico ou 500 mg se, por intolerância, for ingerido após a refeição), que previne a formação de compostos insolúveis e atua reduzindo o ferro férrico a ferroso, forma mais bem absorvida.  

Lembramos que o consumo de chás ou café, por atuarem como potentes inibidores da absorção do ferro, deve ser evitado no período de 1 hora antes e após a ingestão do sal ferroso. 

Quando devo considerar a reposição endovenosa de ferro? 

As principais indicações de reposição parenteral de ferro são as seguintes: síndromes de malabsorção graves, doença inflamatória intestinal em atividade, pós-operatório de cirurgias bariátricas, síndrome IRIDA, má tolerância à tentativa de reposição oral ou a sua ineficácia (por exemplo, quando as perdas superam a capacidade absortiva) ou anemia ferropênica intensa e sintomática.  

As formulações preferenciais são aquelas que permitem a reposição de todo o déficit de ferro em no máximo 1 ou 2 infusões (carboximaltose férrica, derisolmatose férrica, ferumoxitol ou ferro dextrano de baixo peso molecular). No sistema único de saúde brasileiro, entretanto, a maior disponibilidade é do sacarato de hidróxido ferro, que demanda múltiplas infusões, em dias alternados.  

Cabem as seguintes ressalvas: a carboximaltose férrica tem o potencial de induzir hipofosfatemia, com possibilidade de fadiga e osteomalácia; enquanto o ferumoxitol atual como um agente de contraste supramagnético, devendo ser discutido com o radiologista sobre a viabilidade de uma eventual ressonância magnética nos 3 meses que sucedem a infusão.  

Entre os pacientes com doença inflamatória intestinal, uma meta-análise envolvendo 5 RCTs e quase 700 pacientes, demonstrou superioridade da reposição endovenosa em relação à oral, com odds ratio (OR) da 1,57 para incremento da hemoglobina em pelo menos 2 g/dL e de 0,27 para eventos adversos motivadores de descontinuação do tratamento. Portanto, a via parenteral é a preferencial nesses casos, especialmente quando a hemoglobina estiver abaixo de 10 g/dL e o processo inflamatório estiver ativo (recomendações do ECCO). Caso contrário, pode-se tentar a reposição com formulações orais, com atenção à tolerância e eficácia. O mesmo se aplica para a ferropenia no pós-operatório da cirurgia bariátrica.  

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