Terapia de reposição hormonal em mulheres com histórico de trombose ou trombofilia

A terapia de reposição hormonal (TRH) nas mulheres no climatério/menopausa é um assunto de grande interesse no meio médico em virtude da abrangência de sintomas que a população feminina enfrenta nesse período e devido à polêmica sobre seus potenciais efeitos colaterais.  

Com base na importância do tema, a Post Reproductive Health lançou recentemente uma revisão sobre a TRH em um subgrupo específico: mulheres com histórico pessoal ou familiar de trombose ou trombofilia.  

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Pontos-chave da revisão  

Eventos tromboembólicos venosos (ETEV) entre as usuárias de TRH dependem da via de administração do estrógeno e do tipo de progestágeno. Preparações orais estão mais associadas a aumento de risco de ETEV quando comparadas com as preparações transdérmicas. 

Os dados relacionados à subpopulação com histórico de trombose/trombofilia ainda são limitados e precisam ser interpretados com cautela, com estratificação de risco individualizada antes do início da terapia de reposição hormonal. 

Histórico de ETEV não configura contraindicação absoluta à TRH, porém tratamentos alternativos devem ser oferecidos e o risco/benefício da terapia de reposição hormonal deve ser avaliado antes de ela ser iniciada.  

Discussão  

Os sintomas vasomotores como fogachos e sudorese noturna são vivenciados por aproximadamente 75% das mulheres no climatério/menopausa, podendo ser desafiadores e prejudiciais à qualidade de vida.

A terapia de reposição hormonal é o tratamento mais eficaz, podendo ser realizado apenas com estrogênio (se a mulher não tiver útero) ou associado a progesterona (na mulher com útero, para evitar hiperplasia endometrial). A presente revisão visa abordar a TRH em mulheres com histórico de ETEV ou trombofilia.  

Os estrogênios orais aumentam os níveis circulantes de fatores pró-coagulantes (ex: fibrinogênio, protrombina, fator VII, VIII e X) e reduzem os níveis circulantes de antitrombina e proteína S, aumentando o risco de trombose, sendo a via de administração um fator crucial por elevar esse risco.

Foi demonstrado que os fatores procoagulantes são gerados mais rápido e em maior quantidade quando estrógenos foram administrados por via oral, visto que precisam da primeira passagem hepática.  

Já em relação aos progestágenos, o tipo parece interferir no risco de ETEV. Progesterona micronizada e derivados de pregnano não foram associados a aumento de risco trombótico, sendo as preferências ao escolher um progestágeno.

Do mesmo modo, a tibolona (estereoide sintético utilizado para tratamento dos sintomas da menopausa) também não foi associado com aumento do risco de ETEV quando comparados a TRH oral. 

O guideline de prática clínica de TRH afirma que uma história prévia de ETEV confere um risco aumentado em relação à TRH.

Histórico prévio de ETEV decorrente de gestação, contraceptivo oral, desordens hematológicas ou etiologia desconhecida, conferem contraindicação à qualquer tipo de estrogenioterapia, enquanto um histórico de ETEV decorrente de imobilidade, cirurgia e/ou fratura configura contraindicação apenas à terapia de reposição hormonal oral, mas não transdérmica.  

Testes para trombofilia podem ser justificados de serem realizados em mulheres com histórico familiar importante de ETEV, como múltiplos familiares de 1 grau com eventos tromembólicos antes dos 50 anos ou histórico pessoal de ETEV nos últimos 12 meses se a paciente tiver menos de 50 anos de idade.  

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Conclusão 

Os riscos de ETEV nas usuárias de terapia de reposição hormonal depende da via de administração do estrógeno, sendo mais elevado se a via oral for utilizada. Em relação ao progestágeno, o tipo aparenta influenciar mais, sendo a opção preferida a progesterona micronizada. 

Na subpopulação de mulheres com histórico de trombose/trombofilia, os dados da literatura ainda são limitados. 

Histórico prévio de ETEV não configura contraindicação absoluta, porém uma boa avaliação médica deve ser realizada para pesar os riscos e benefícios e fornecer a melhor abordagem terapêutica. 

Baixas doses de estrogênio transdérmico com progesterona micronizada oral devem ser as formulações de escolha. Em mulheres com alto risco de ETEV, uso concomitante de anticoagulantes pode ser necessário e o acompanhamento com hematologista é fundamental.

Testes para pesquisa de trombofilia não devem ser feitos de rotina, porém devem ser considerados em caso de forte histórico pessoal ou familiar de ETEV.