Diretriz atualiza diagnóstico da deficiência de ferro

Como o diagnóstico da deficiência orienta a diretriz?

A deficiência de ferro pode ocorrer com ou sem anemia e está associada a sintomas como fadiga, perversão do apetite (pica), irritabilidade, dificuldade de concentração, cefaleia e síndrome das pernas inquietas. A diretriz da American Society of Hematology (ASH) de 2026 prioriza critérios diagnósticos para crianças, adultos, mulheres no menacme, gestantes e condições inflamatórias, com o objetivo de identificar a condição de forma mais acurada (reduzir risco de falso-negativo) e minimizar danos do sobrediagnóstico (reduzir risco de falso-positivo).

A ferritina sérica foi priorizada por ser amplamente disponível e representar indiretamente os estoques corporais de ferro. A diretriz destaca, porém, que ela é um reagente de fase aguda e que diferentes métodos laboratoriais podem produzir resultados distintos.

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O painel aplica método GRADE às recomendações

O painel da ASH formulou cinco questões clínicas e utilizou a abordagem GRADE para avaliar a certeza da evidência e elaborar as recomendações. A University of Kansas Health System apoiou revisões sistemáticas sobre prevalência, acurácia diagnóstica e outros elementos dos frameworks Evidence-to-Decision, com buscas atualizadas até julho de 2025.

Na elaboração das recomendações, o painel considerou sensibilidade e especificidade dos limiares de ferritina, prevalência de deficiência de ferro nas populações, valores e preferências, recursos, equidade, aceitabilidade e viabilidade. As recomendações foram definidas por consenso ou, em situações raras, por votação, e posteriormente submetidas a comentário público.

A ferritina sérica permanece central no diagnóstico

Em crianças de 9 meses a 4 anos, o painel sugere ferritina sérica ≤ 20 ng/mL, em vez de ≤ 12 ng/mL, para diagnosticar deficiência de ferro. A recomendação é condicional, com baixa certeza da evidência, e se aplica a crianças sem inflamação conhecida ou suspeita.

Para crianças acima de 4 anos até a adolescência, a diretriz considera apropriado o limiar de ≤ 20 ng/mL por aplicação indireta das evidências de crianças menores. Em adolescentes que não menstruam, considera ≤ 30 ng/mL apropriado por aplicação indireta das evidências de adolescentes que menstruam e adultos.

Em adultos, excluindo mulheres no menacme e grávidas, o painel sugere ferritina ≤ 30 ng/mL em vez de ≤ 15 ng/mL. Essa recomendação também é condicional e baseada em baixa certeza da evidência. Na presença de sinais, sintomas ou fatores de risco persistentes para deficiência de ferro, a diretriz considera apropriado o limiar de ≤ 50 ng/mL para diagnóstico e decisões de manejo.

Para mulheres no menacme, a ASH sugere ferritina ≤ 30 ng/mL e sugere não utilizar ≤ 15 ng/mL para o diagnóstico, em recomendação condicional com baixa certeza da evidência. No caso de sangramento menstrual intenso ou outras formas de sangramento uterino anormal com perda excessiva, sintomas, fatores de risco adicionais, pré-operatório ou planejamento de gestação, ≤ 50 ng/mL é considerado um valor de corte apropriado.

Na gestação, o painel sugere ferritina ≤ 30 ng/mL (recomendação condicional com baixa certeza da evidência) e recomenda não utilizar ≤ 15 ng/mL (recomendação forte também baseada em baixa certeza). Para gestantes com anemia, com ou sem outros fatores de risco e/ou sintomas associados, ferritina ≤ 50 ng/mL pode ser apropriada para o diagnóstico e para orientar decisões de manejo.

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A anemia secundária à inflamação exige avaliação combinada

Em adultos com anemia da inflamação, o painel sugere avaliar conjuntamente ferritina sérica e índice de saturação da transferrina (IST), em vez de utilizar apenas ferritina. A recomendação é condicional, com certeza muito baixa da evidência, e a diretriz afirma que a deficiência de ferro pode ser considerada quando o IST é < 20% ou a ferritina é < 100 ng/mL.

O IST deve ser coletado em jejum de 5 a 9 horas, incluindo abstinência de multivitamínicos e suplementos de ferro nesse período. A diretriz também orienta interpretar ferritina e IST no conjunto do quadro clínico, considerando história, exame físico, doença subjacente e diretrizes de manejo existentes para doenças crônicas.

A anemia da inflamação pode ocorrer no contexto de doença inflamatória intestinal, doenças infecciosas, câncer, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, doenças reumatológicas, dentre outras condições inflamatórias.

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Como a decisão clínica incorpora os novos limiares?

Na decisão clínica, os limiares devem ser aplicados conforme a população e o contexto inflamatório definidos pela diretriz. Para crianças pequenas, adultos sem inflamação, mulheres no menacme e gestantes, a ferritina ocupa papel central; em adultos com anemia da inflamação, a avaliação combina ferritina e IST.

A diretriz ressalta que seus critérios diagnósticos abrangem deficiência de ferro independentemente da presença de anemia, tendo em vista que a intervenção precoce reduz o risco de complicações futuras. Também diferencia recomendações fortes e condicionais pela formulação empregada, preservando a necessidade de decisão compartilhada e de consideração das circunstâncias clínicas de cada paciente. A ideia é identificar os indivíduos que realmente apresentam ferropenia, evitando o sobrediagnóstico e a suplementação desnecessária de ferro.

A ASH sugere que laboratórios substituam o limite inferior de normalidade definido pelo próprio laboratório por um limite de decisão clínica correspondente aos limiares recomendados de ferritina. A diretriz propõe sinalizar resultados iguais ou inferiores a esses limites como anormais e acrescentar comentário ao laudo para facilitar a implementação.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.