Suplementação de cálcio e vitamina D na prevenção de fraturas

Por que a suplementação ainda é discutida na ginecologia?

As quedas representam uma das principais causas de morbidade, incapacidade funcional e perda de independência entre idosos. Aproximadamente um terço dos indivíduos com 65 anos ou mais sofre pelo menos uma queda ao ano, frequentemente associada a fraturas, hospitalizações e necessidade de institucionalização. Historicamente, cálcio e vitamina D foram amplamente recomendados para promoção da saúde óssea, especialmente em idosos, devido ao seu papel na homeostase mineral, no metabolismo ósseo e na função muscular.

Enquanto alguns estudos sugeriram benefícios modestos, outros não demonstraram efeitos clinicamente relevantes. Apesar dessas incertezas, a prescrição de cálcio e vitamina D continua amplamente difundida em diversas diretrizes clínicas e sistemas de saúde, sobretudo na ginecologia, no contexto da menopausa e da insuficiência ovariana prematura.

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Como a metanálise avaliou cálcio, vitamina D e quedas

Com esse objetivo, foi publicada uma revisão sistemática com metanálise no BMJ que avaliou de forma abrangente os efeitos da suplementação de cálcio, da vitamina D isoladamente ou da combinação entre ambos na prevenção de fraturas e quedas em adultos.

Foi conduzida uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados, que incluiu 69 estudos e 153.902 participantes adultos. Os autores pesquisaram bases eletrônicas e identificaram estudos que compararam cálcio isolado, vitamina D isolada ou associação dos dois tratamentos versus placebo ou ausência de tratamento, considerando os desfechos de ocorrência de qualquer fratura, fratura de quadril, outras fraturas osteoporóticas, quedas e eventos adversos. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE.

Benefícios foram mínimos para a maioria dos desfechos

Foram observados benefícios mínimos ou inexistentes para a maioria dos desfechos analisados. A maioria dos participantes dos estudos incluídos era da comunidade e não apresentava alto risco de fraturas ou quedas. Para a ocorrência de qualquer fratura, observou-se pouco ou nenhum efeito com o uso de suplementos de cálcio (risco relativo [RR] 0,91; IC95% 0,81–1,01; evidência de certeza moderada), vitamina D isoladamente (RR 1,00; IC95% 0,95–1,06; evidência de alta certeza) ou suplementação combinada de cálcio e vitamina D (RR 0,91; IC95% 0,84–0,99; evidência de alta certeza). Não foram observadas reduções clinicamente importantes nas taxas de quedas com nenhuma estratégia de suplementação, tampouco sobre a ocorrência de fraturas específicas (quadril, vertebrais e osteoporóticas maiores).

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Significância estatística nem sempre indica relevância clínica

Apesar da significância estatística observada na suplementação combinada, o efeito absoluto foi pequeno e considerado clinicamente pouco relevante.

O estudo apresenta pontos fortes, como o tamanho amostral robusto, incluindo mais de 150 mil participantes e 69 ensaios clínicos randomizados, o que confere elevado poder estatístico. A utilização do sistema GRADE para classificação da qualidade da evidência, permitindo interpretação mais transparente da robustez dos resultados, e a realização de múltiplas análises de sensibilidade e subgrupos também fortalecem as conclusões, reduzindo a probabilidade de que os resultados sejam explicados por diferenças entre populações específicas.

Apesar disso, foi observada heterogeneidade clínica entre os estudos incluídos. Muitos estudos não selecionaram indivíduos com deficiência comprovada de vitamina D, o que pode diluir potenciais benefícios da suplementação em grupos realmente deficientes. Outra limitação relevante é que a maioria dos participantes era composta por indivíduos da comunidade e não por pacientes de alto risco para fraturas, restringindo a extrapolação dos resultados para populações com osteoporose grave.

Do ponto de vista estatístico, o estudo é particularmente interessante porque ilustra a diferença entre significância estatística e relevância clínica. Por exemplo, para suplementação combinada de cálcio e vitamina D, houve redução estatisticamente significativa do risco de qualquer fratura (RR 0,91; IC95% 0,84–0,99). Entretanto, a magnitude do efeito foi pequena, correspondendo a uma redução relativa de apenas 9%. Além disso, os intervalos de confiança frequentemente permaneceram muito próximos da nulidade (RR = 1), sugerindo benefício modesto mesmo quando estatisticamente significativo.

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Individualização da prescrição segue como mensagem prática

Esses achados desafiam recomendações históricas amplamente disseminadas e reforçam a necessidade de individualização da prescrição. No entanto, vale ressaltar que os resultados não devem ser extrapolados para pessoas com deficiência comprovada de vitamina D, osteoporose estabelecida, hiperparatireoidismo secundário, institucionalização e risco nutricional elevado.

Para os grupos de risco, estratégias como exercícios resistidos, treinamento de equilíbrio, prevenção de sarcopenia, redução de riscos ambientais e tratamento farmacológico apropriado da osteoporose são estratégias com evidência mais consistente para prevenção de quedas e fraturas. Em conjunto, a revisão sugere que diretrizes clínicas e políticas de saúde devem reavaliar recomendações generalizadas de suplementação para prevenção de fraturas em idosos da comunidade.