Recomendações para manejo de prematuros abaixo de 25 semanas de idade gestacional

Com o avanço na neonatologia, a sobrevivência dos recém-nascidos (RN) extremamente prematuros está aumentando, e alguns centros já oferecem cuidados intensivos para bebês nascidos a partir de 22 semanas de idade gestacional (IG). Esses bebês, quando comparados aos RN a termo, apresentam maiores taxas de paralisia cerebral, comprometimento cognitivo, deficiência auditiva e visual, além de dificuldades de aprendizagem e de comportamento. É importante lembrar que a incidência dessas complicações é inversamente proporcional à IG. Para bebês nascidos antes de 25 semanas de IG, essa frequência varia significativamente, refletindo diferenças na oferta de cuidados.  

Um grande ponto que surge com esse avanço é que não se pode presumir que as atuais diretrizes de tratamento para RN extremamente prematuros sejam representativas para os bebês com IG inferior a 25 semanas. Analisar essa questão foi o objetivo de um estudo publicado na edição de março de 2025 do Journal of Pediatrics. 

Metodologia 

Os pesquisadores fizeram a revisão de três importantes publicações: 

1. 2022 European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome; 
2. 2017 American Academy of Pediatrics Guidelines for Perinatal Care; 
3. 2020/2021 International Liaison Committee on Resuscitation guidelines. 

Foram incluídas as recomendações que foram feitas em pelo menos duas dessas três diretrizes. A Os dados extraídos incluíram o número total e a proporção de RN < 25 semanas de IG nos artigos originais referenciados. Quando o número exato de bebês < 25 semanas de IG não estava disponível, esse valor foi estimado de forma conservadora por dedução estatística.  

Resultados 

Um total de 519 estudos (n = 409.986) descreveram oito recomendações (que foram citadas em duas ou mais diretrizes e incluídas no presente estudo). Desses 519 estudos, 335 (64,5%) eram ensaios clínicos randomizados (ECR) (n = 78.325). Estima-se que 59.360 (14,5%) RN tinham < 25 semanas de IG em todos os estudos. Apenas nos ECR, supõe-se que 5.873 (7,5%) RN tinham < 25 semanas de IG. Cento e noventa e seis (37,8%) estudos não incluíram nenhum bebê < 25 semanas de IG. 

As recomendações são: 

1. Corticoide pré-natal: deve ser administrado a todas as gestantes em risco de parto prematuro ocorrendo em uma IG viável de até 34 semanas, idealmente pelo menos 24 horas antes do parto. Pode ser considerado para mulheres de até 366/7 semanas de IG. Uma única repetição pode ser administrada se houver risco contínuo de parto prematuro e o primeiro curso tiver ocorrido pelo menos 1-2 semanas antes. Repetições programadas regularmente não são recomendados. 
2. Sulfato de magnésio pré-natal: deve ser administrado a gestantes com parto iminente antes de 32 semanas de IG. 
3. Clampeamento tardio do cordão umbilical: é recomendado por pelo menos 30-60 segundos RN < 34 semanas de IG que não requerem ressuscitação imediata ao nascimento. Quando não for viável, considere a ordenha do cordão umbilical em RN > 28 semanas de IG. A ordenha do cordão umbilical não é recomendada para RN <28 semanas de IG. 
4. Medidas de termorregulação: RN < 32 semanas de IG devem ser colocados sob um calor radiante e ter uma combinação de intervenções usadas para evitar hipotermia, incluindo colchão térmico, gases umidificados, filme plástico sem secagem e touca. 
5. Concentração inicial de oxigênio: RN < 35 semanas de IG recebendo suporte respiratório devem começar com uma concentração inicial de oxigênio de 21 a 30%. 
6. Pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway pressure – CPAP): RN prematuros com respiração espontânea e dificuldade respiratória que necessitam de suporte respiratório na sala de parto devem começar com CPAP ao invés de intubação e ventilação com pressão positiva intermitente. 
7. Surfactante: RN < 30 semanas de IG que necessitem de intubação devem receber surfactante (200 mg/kg de uma preparação derivada de animais). RN prematuros com respiração espontânea e síndrome de angústia respiratória devem receber surfactante pelo método de administração menos invasivo. O surfactante de resgate deve ser administrado precocemente quando um bebê estiver necessitando de > 30% de oxigênio em um CPAP > 6 cmH2O. Uma segunda e, ocasionalmente, uma terceira dose (100 mg/kg) devem ser administradas se houver evidência contínua de síndrome de angústia respiratória. 
8. Nutrição parenteral: deve ser iniciada o mais rápido possível após o nascimento para RN com peso inferior a < 1.500 gramas. 

Leia também: Uso de sulfato de magnésio para neuroproteção fetal no trabalho de parto pré-termo

Conclusão

O estudo concluiu que RN < 25 semanas de IG não são bem representados nas evidências usadas nas principais diretrizes clínicas para neonatos extremamente prematuros. Dessa forma, estudos futuros são necessários para fornecer evidências para essa população específica como uma coorte distinta. 

Comentário: manejo de prematuros abaixo de 25 semanas de idade gestacional

Artigo extremamente necessário, destacando a importância da individualização do cuidado para esta população, já que as recomendações atuais podem não ser adequadas para esta população de RN que apresenta desafios fisiológicos e terapêuticos peculiares. Além disso, ressalta a necessidade de estudos nessa faixa de IG. 

Saiba mais: Prevalência global e fatores de risco da violência obstétrica