Uso de sulfato de magnésio para neuroproteção fetal no trabalho de parto pré-termo

Recentemente, em maio de 2024, a Cochrane Database of Systematic Reviews publicou uma revisão sistemática com objetivo de avaliar a eficácia e a segurança do sulfato de magnésio como agente neuroprotetor fetal quando administrado a mulheres consideradas de risco de parto prematuro. 

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Contexto

A paralisia cerebral (PC) é um grupo heterogêneo de distúrbios neurológicos, resultado de um desenvolvimento cerebral anômalo ou lesão cerebral não progressiva. A PC é a deficiência física mais comum na infância, com prevalência de aproximadamente 1,6 por 1.000 nascidos vivos em países de alta renda e até 3,4 por 1.000 em países de baixa e média renda. Cerca de 94% dos casos têm origem pré-natal ou neonatal, com fatores causais complexos e multifatoriais, encontrando no parto prematuro um fator de risco significativo. 

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O sulfato de magnésio é utilizado na prática obstétrica para prevenir e tratar eclâmpsia e pré-eclâmpsia, atuando também na neuroproteção fetal para prevenir PC. O mecanismo exato da neuroproteção conferida por ele não é completamente compreendido, mas estudos sugerem que ele modula a morte celular excitotóxica e as vias inflamatórias. Diretrizes clínicas, incluindo as da Organização Mundial da Saúde (OMS), recomendam seu uso para neuroproteção fetal prematura.  

Novos dados de acompanhamento de longo prazo justificam a atualização das diretrizes clínicas baseadas em evidências para apoiar a implementação contínua dessa prática, justificando a realização dessa revisão. 

Metodologia 

Trata-se de uma revisão sistemática, realizada em março de 2023, que selecionou ensaios clínicos randomizados (ECRs), através de pesquisa nas bases de dados Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, e a International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) da OMS. Foram incluídos estudos que avaliaram o sulfato de magnésio pré-natal para neuroproteção fetal em comparação com placebo ou nenhum tratamento. Todos os métodos de administração (intravenosa, intramuscular e oral) foram elegíveis. Não foram incluídos estudos em que o sulfato de magnésio foi utilizado com o objetivo primário de tocólise do trabalho de parto prematuro ou prevenção e/ou tratamento da eclâmpsia.  

Principais resultados 

Seis ECRs (5.917 mulheres e 6.759 fetos) foram incluídos, todos conduzidos em países de alta renda, comparando sulfato de magnésio com placebo em mulheres com risco de parto prematuro antes das 34 semanas de gestação. Os desfechos variaram, e a certeza da evidência oscilou de alta a muito baixa devido às limitações, imprecisão e inconsistência dos estudos. 

Desfechos primários para lactentes/crianças: Até dois anos de idade corrigida, o sulfato de magnésio reduziu a paralisia cerebral (RR 0,71, IC 95% 0,57 a 0,89; 6 ECRs, 6.107 crianças; NNTB 60, IC 95% 41 a 158) e a combinação de morte ou paralisia cerebral (RR 0,87, IC 95% 0,77 a 0,98; 6 ECRs, 6481 crianças; NNTB 56, IC 95% 32 a 363) com evidências de alta certeza. Não houve diferença significativa na mortalidade (RR 0,96, IC 95% 0,82-1,13; 6 ECRs, 6.759 crianças), incapacidade neurodesenvolvimental maior (RR 1,09, IC 95% 0,83-1,44; 1 ECR, 987 crianças) ou a combinação de morte ou incapacidade neurodesenvolvimental maior (RR 0,95, IC 95% 0,85-1,07; 3 ECRs, 4279 crianças), todas com certeza moderada. Na idade escolar precoce, não houve diferença significativa na mortalidade, paralisia cerebral, morte ou paralisia cerebral, ou morte ou incapacidade maior para o neurodesenvolvimento, com evidências de baixa certeza. A diferença na incapacidade neurodesenvolvimental importante foi incerta (RR médio 0,92, IC 95% 0,53-1,62; 2 ECRs, 940 crianças) com evidência de certeza muito baixa. 

Desfechos primários para mulheres: O sulfato de magnésio pode ter resultado em pouca ou nenhuma diferença nos desfechos maternos graves potencialmente relacionados ao tratamento (morte, parada cardíaca, parada respiratória) (RR 0,32, IC 95% 0,01-7,92; 4 ECRs, 5.300 mulheres; evidência de baixa certeza). No entanto, o sulfato de magnésio provavelmente aumentou os efeitos adversos maternos graves o suficiente para interromper o tratamento (RR médio 3,21, IC 95% 1,88-5,48; 3 ECRs, 4.736 mulheres; evidência de certeza moderada).  

Principais mensagens: sulfato de magnésio e proteção do feto 

As evidências atualmente disponíveis indicam que o sulfato de magnésio para mulheres em risco de parto prematuro para neuroproteção do feto, em comparação com placebo, reduz a paralisia cerebral e a morte ou paralisia cerebral em crianças com até dois anos de idade corrigida e, provavelmente, reduz a hemorragia intraventricular grave. O sulfato de magnésio pode resultar em pouca ou nenhuma diferença nos resultados em crianças em idade escolar. Embora ele possa resultar em pouca ou nenhuma diferença nos desfechos maternos graves (morte, parada cardíaca, parada respiratória), provavelmente aumenta os efeitos adversos maternos graves o suficiente para interromper o tratamento. 

São necessárias mais investigações sobre os benefícios e malefícios a longo prazo para as crianças, na adolescência e na idade adulta. Estudos adicionais para determinar a variação nos efeitos em mulheres tratadas e regimes de sulfato de magnésio usados, juntamente com a generalização dos achados para países de baixa e média renda, devem ser considerados.