Quais os critérios para realização de parto vaginal em pacientes com cesariana prévia?

O parto vaginal está em evidência, principalmente após o avanço do debate sobre a humanização do atendimento obstétrico. No meio médico, suas inúmeras vantagens como menores taxas de hemorragia, infecção e tromboembolismo estão bem estabelecidas. Pesquisa recente entre puérperas realizada no Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) identificou que 77,6% delas preferiam o parto vaginal, principalmente pela melhor recuperação. Desta forma, é necessário conhecer as indicações e os riscos de submeter uma paciente com cesariana prévia à parto vaginal.

Parto vaginal após cesariana

Devido ao aumento na demanda de parto vaginal em mulheres com cesariana prévia, o Instituto Nacional de Saúde americano estabeleceu orientações específicas para esse grupo em 2010. Sabe-se que o parto vaginal é uma opção viável desde que avaliados e bem estabelecidos riscos, contraindicações e garantida assistência adequada. Portanto, a tentativa de parto vaginal só deve ocorrer em ambiente hospitalar com recursos necessários para intervenção cirúrgica de urgência se necessário.

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A principal complicação do parto vaginal nessas pacientes é ruptura ou deiscência uterina. Desse modo, conhecer a cicatriz da paciente auxilia no processo de decisão. Sabe-se que o risco dessas intercorrências depende mais da localização da cicatriz (corporal versus segmentar), do que de sua orientação (transversal versus vertical). Cicatrizes localizadas no segmento uterino são menos propensas à ruptura, independentemente de sua orientação. Contudo, não é comum que as pacientes conheçam sua cicatriz.

Como a incisão segmentar transversa é mais comum, assume-se que a maior parte das pacientes tenha essa cicatriz e é permitido tentar parto vaginal com tranquilidade. Algumas situações sugerem incisão vertical – como parto anterior prematuro extremo – e, nestes casos, deve-se ter cuidado adicional na tomada de decisão.

Diagnósticos obstétricos que frequentemente levam a cesarianas como macrossomia fetal, gemelaridade, idade gestacional maior ou igual a 40 semanas e obesidade materna não contraindicam tentativa de parto normal nas mulheres com cesariana anterior. Pacientes com até duas cesarianas prévias também podem tentar parto vaginal. Contudo, a partir de três, os dados na literatura são escassos.

Caso essas mulheres não entrem em trabalho de parto, é possível induzi-lo com ocitocina e, se necessário, preparar o colo com sonda de Folley. Atenção especial deve ser dada ao misoprostol, que não deve ser utilizado em pacientes com cicatriz uterina.

Mulheres com alto risco de rotura uterina – incisão uterina clássica ou em T, ruptura uterina prévia – e mulheres com contraindicações a parto vaginal definitivamente não são candidatas a tentativa de parto normal.

Conclusões

São diversos os fatores que influenciam a probabilidade de sucesso no parto vaginal. Para auxiliar o processo de tomada de decisão pelos obstetras, calculadoras estão disponíveis no site da ACOG e valores a partir de 60-70% são considerados bons preditores. História prévia de parto normal aumenta a chance de sucesso. Já idade materna e gestacional avançadas, IMC elevado, pré-eclâmpsia e curto intervalo interpartal (< 19 meses) pioram o prognóstico.

Em casos de falha na tentativa, há maior risco de morbidade materna e perinatal.

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Afinal, o principal benefício do parto vaginal após cesariana é o melhor prognóstico no futuro reprodutivo dessas mulheres, reduzindo a iteratividade e suas complicações. A avaliação individual é fundamental para estimar riscos, benefícios, predizer taxa de sucesso e promover assistência de qualidade e humanizada.

Referências bibliográficas:

• Kottwitz F, Gouveia HG, Gonçalves AC. Via de parto preferida por puérperas e suas motivações. Esc Anna Nery 2018; 22(1): e20170013.
• ACOG, ACOG Practice Bulletin. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Vol. 133. No.2, Fevereiro 2019.