Prurido vulvar: o que as queixas de coceira genital podem indicar ao médico?

O prurido (coceira) genital pode envolver a vagina e/ou a vulva, que contém os órgãos genitais externos. O prurido é uma sensação desagradável que aparentemente exige o ato de coçar para aliviá-la. Ocasionalmente, muitas mulheres apresentam breves episódios de prurido genital que desaparecem sem tratamento. A coceira (prurido) é considerada um problema apenas quando é persistente, intensa, recorrente ou acompanhada de secreção vaginal. É uma queixa bastante comum, que pode surgir em mulheres de qualquer idade, sejam elas sexualmente ativas ou não. Em ambulatórios especializados em patologia vulvar, 50% das consultas ocorrem por prurido. 

O prurido crônico demonstrou estar associado à diminuição da qualidade de vida, estresse psicológico, depressão e ansiedade. Embora o prurido anogenital/vulvar seja comum, é um sintoma frequentemente não revelado de várias condições dermatológicas, neurológicas e sistêmicas. 

Etiologia 

Os mecanismos fisiopatológicos do prurido ainda não são totalmente compreendidos. No passado, a coceira era geralmente considerada um subtipo de sensação de dor. Hoje, no entanto, supõe-se que seja uma qualidade sensorial independente mediada por terminações nervosas livres de fibras C não mielinizadas. Essas terminações nervosas respondem à estimulação química, mecânica e térmica e são ativadas por mediadores específicos, como cininas, prostaglandinas e neuropeptídeos  

Embora o prurido vulvar seja um sintoma clássico de infecções vaginais, principalmente de candidíase vaginal, existem várias outras situações que podem cursar com coceira na região genital feminina, incluindo alergias e reações a produtos químicos irritantes.  

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O clima tropical vivido pela população, associado às condições locais de umidade, falta de arejamento vulvar (vestimentas), uso de material sintético em roupas justas e tratamentos empíricos inadequados fazem da vulva uma sede frequente de patologias de difícil diagnóstico. A anamnese associada a exame clínico minucioso nem sempre identifica o fator causal. Nestes casos, muito frequentes, a biópsia auxilia no esclarecimento diagnóstico. 

Possíveis causas de prurido genital: 

• Infecções vulvares (candidíase, herpes, atrofia senil, vaginose);
• Líquen escleroatrófico/líquen simples (dermatoses); 
• Dermatite/eczema vulvar (dermatites de contato [exógena] e atópica [endógena]); 
• Verminoses (oxiúros); 
• Neoplasia vulvar intraepitelial; 
• Câncer vulvar; 
• Fatores psicogênicos/iatrogênicos/desconhecidos. 

Abordagem clínica e diagnóstica 

A região vulvar é, por diversos motivos, uma região anatômica peculiar. Aspectos socioculturais da paciente frequentemente afetam a percepção dos problemas na região, levando à demora na busca de auxílio médico e à automedicação. Considerando ainda o ponto de vista da paciente, é uma região de difícil auto-observação que, somado à função sexual da vulva, agrega fatores emocionais importantes, dificultando a abordagem diagnóstica. 

A abordagem clínica das queixas vulvares deve levar em conta todas essas considerações preliminares, e inclui anamnese e exame físico detalhados de todo o trato genital inferior e pele, incluindo mucosa oral. Deve ser dada especial atenção aos aspectos psicossexuais da paciente frequentemente presentes como causa ou consequência da queixa vulvar. Efeitos das doenças vulvares na autoestima, afetividade e desempenho sexual são muito relevantes. 

Durante a inspeção da genitália externa, deve-se prestar atenção às alterações superficiais da pele, como erosões ou placas. Além de descolorações e anormalidades das marcas cutâneas, as margens e configurações das lesões observadas também devem ser levadas em consideração. A classificação da Sociedade Internacional para o Estudo da Doença Vulvovaginal (www.issvd.org) é uma ferramenta para categorizar as características morfológicas que tem se mostrado particularmente útil. Usando esse sistema de classificação, a gama de diagnósticos diferenciais potenciais pode ser reduzida. 

A biópsia vulvar é recomendada para lesões visíveis em qualquer uma das seguintes circunstâncias: 

• As lesões são atípicas (p. ex., nova pigmentação, endurecidas, afixadas ao tecido subjacente, sangramento ou ulceradas);
• Há preocupação com malignidade; 
• Lesões em um paciente imunocomprometido (incluindo aqueles infectados com o vírus da imunodeficiência humana [HIV]); 
• O diagnóstico é incerto; 
• Lesões não respondem à terapia padrão; 
• A doença piora durante a terapia. 

Abordagem terapêutica 

Obviamente, quando há etiologia definida do prurido ou dor, estes devem ser eliminados. Dependendo da situação clínica individual, pode-se realizar tratamento supressivo da infecção fúngica recorrente (candidíase), tratamento do líquen escleroatrófico (corticoterapia), uso de preservativo masculino para evitar o contato com substâncias alergênicas do sêmen e eliminação de alérgenos (fibras sintéticas de roupas, uso de desodorantes íntimos, espermicidas, entre outros). 

Entretanto, em todos os casos, recomenda-se adotar medidas educativas como: ensinar a técnica da higiene vulvar, evitar roupas íntimas sintéticas, jeans e outras vestimentas justas, uso de biquínis por longos períodos (umidade), qualquer atividade que gere atrito vulvar (andar de bicicleta, cavalgadas) e protetor íntimo diário e sugerir o uso de roupas íntimas de algodão, ou não usar roupa íntima quando for possível, uso de sabonete neutro e de roupas largas. 

Após afastar patologias vulvares como líquen escleroatrófico, líquen plano, infecções vulvovaginais, câncer e orientar as pacientes acerca do distúrbio, iniciar terapia medicamentosa frente ao quadro de prurido vulvar sem agente etiológico definido. Preferencialmente, deve-se iniciar o tratamento com monoterapia.  

Qualquer que seja a opção, aguardar pelo menos três semanas para avaliar a resposta terapêutica. Podem ser associadas terapias para aumentar a eficácia, mas deve-se atentar para o risco dos efeitos adversos destes medicamentos.  

Anestésicos tópicos podem ser usados até seis vezes ao dia, minimizando o sintoma de dor ou prurido. Preferir cremes compostos de bases naturais e neutras, pois cremes e géis comerciais podem irritar o epitélio vulvar, piorando o sintoma. Anestésicos tópicos com lidocaína/prilocaína podem ser aplicados na vulva antes das relações sexuais, caso haja essa queixa. Antidepressivos tricíclicos também podem ser usados isolados ou associados a outros tratamentos, preferencialmente os tópicos.  

Outras opções terapêuticas são: gabapentina, corticoterapia média e alta potência, estrogenioterapia tópica ou oral, drogas anti-histamínicas e toxina botulínica. 

Conclusões 

A conduta frente ao quadro de prurido vulvar sem agente etiológico definido deve ser individualizada. O tratamento é empírico e baseado em orientações médicas, avaliação do vestuário e hábitos de vida, uso de medicações e, excepcionalmente, procedimentos invasivos. 

Mulheres com prurido vulvar localizado podem beneficiar-se de lidocaína manipulada em gel como terapia inicial.  

Antidepressivos tricíclicos devem ser empregados quando há prurido difuso sem etiologia aparente. A nortriptilina deve ser a primeira opção, seguida de gabapentina.

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