Prurido crônico: como abordar? 

Com maior prevalência entre idosos, o prurido crônico acarreta grande prejuízo à qualidade de vida. A forma de se relatar o sintoma é variável e sujeita a regionalismos, sendo comum o emprego dos termos coceira, comichão, queimação, formigamento, ardência e dor, geralmente despertando o desejo de se coçar, ato que traz um alívio ao menos transitório do sintoma, embora possa deflagrar lesões secundárias, como as erosões, cicatrizes, hiperpigmentação e liquenificação.   

Em termos etiológicos, é útil o seu enquadramento em 3 grandes grupos: inflamatório, neuropático ou misto.  

As causas inflamatórias incluem os eczemas, psoríase e dermatite seborreica; enquanto no grupo neuropático destacam-se a neuralgia pós-herpética, notalgia e meralgia parestésica. As causas menos frequentes de pruridos são as doenças sistêmicas, incluindo a síndrome colestática e urêmica, bem como as fármaco-induzidas e infecciosas, a exemplo da tinea corporis e escabiose.   

Na entrevista médica é importante identificar se é localizado ou multifocal, determinar a topografia, relação com o ritmo circadiano, estação do ano e fatores exacerbadores, como exposição solar, água (aquarético na policitemia vera), pressão ou estresse.  

No exame físico, inspeciona-se a pele em busca de lesões dermatológicas primárias ou rash, bem como a presença de eczema, definido pela presença de placas ou nódulos eritematosos com formação de vesículas, crostas, edema e descamação.   

Lesões cutâneas no prurido crônico
Primárias	Secundárias
Eritema, edema, pápulas e placas, descamação, pústulas, vesículas, bolhas, urtigas, túneis subcutâneos, atrofia, discromia e xerose.	Escoriações, erosões, úlceras, fissuras, liquenificação, nódulos cicatriciais e alterações de pigmentação.

O exame físico dermatológico deve incluir ainda a pesquisa ativa de dermografismo a partir do estresse mecânico linear e, quando houver suspeita de dermatofitose, o exame micológico com hidróxido de potássio.  

Afecções sistêmicas devem ser suspeitas principalmente quando o prurido crônico se instalou há menos de 1 ano. Na síndrome colestática o prurido predomina em palmas e solas, enquanto na síndrome urêmica é costumeiramente mais intenso no dorso e pode simular o prurigo nodular.  

Na ausência de uma causa óbvia, recomenda-se, especialmente nos casos que se arrastam por mais de 1 ano, a realização de hemograma, painel metabólico, função tireoidiana, hepática e renal, além da radiografia de tórax e sorologia para HIV. Deve-se lembrar de afastar a xerodermia, de forma que a utilização de emolientes pode poupar investigações desnecessárias.  

Os tratamentos de primeira linha na etiologia inflamatória (dermatite atópica e psoríase, por exemplo) incluem os corticoides tópicos (hidrocortisona 2,5%, de baixa potência; e triancinolona 0,1%, de média potência) ou pomada de tacrolimo (Protopic®), útil na dermatite seborreica, psoríase, eczema atópico e dermatite de contato.  

Nos casos refratários, o encaminhamento à dermatologia, com objetivo de avaliação de terapia sistêmica, é desejável, incluindo dupilumabe, um antagonista da IL-4 e IL-13 e a fototerapia. 

A terceira linha de tratamento consiste em imunossupressão sistêmica: metotrexato, micofenolato mofetila e inibidores da JAK2 (upadacitinibe, ruxolitinibe e abrocitinibe).   

Os usuários crônicos de corticoides tópicos devem ser instruídos a realizar pausas periódicas de ao menos 2 semanas por mês e a evitar o uso de corticoides de alta potência, como o clobetasol, em face, região genital e inguinal.  

Nas etiologias incertas de prurido, a etiologia neuropática ou mista é proeminente, cenários em que pode haver benefício com terapias tópicas que incluem o mentol, anestésicos tópicos (pramoxina 1-2%, lidocaína 2,5-5%, prilocaína 2,5% ou capsaicina 0,075%), de forma isolada ou em combinação à imunomodulação.  

Outros tratamentos eficazes incluem os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), antidepressivos (sertralina, paroxetina, fluoxetina, mirtazapina, amitriptilina e doxepina) e agonistas/antagonistas dos receptores opioides (naltrexona). A quetamina venosa tem sido utilizada em casos refratários, mas de forma individualizada e sem grande respaldo na literatura no presente momento.  

Destacamos que os anti-histamínicos orais, embora comumente prescritos, têm evidências limitadas aos pacientes com urticária. Por fim, as terapias alternativas, em especial a acupuntura e terapia cognitivo-comportamental, podem ser úteis em alguns casos.  

Conclusão e mensagens práticas  

• O prurido crônico é definido quando a duração ultrapassa 6 semanas.  
• O enquadramento etiológico em 3 grupos é útil na abordagem: inflamatório, neuropático ou misto.  
• A presença de lesões primárias de pele são sugestivas da etiologia inflamatória; na sua ausência, os dois outros grupos tornam-se mais prováveis.  
• As principais lesões secundárias são as escoriações, alterações de pigmentação e liquenificação.  
• Entre as causas sistêmicas, destacamos a síndrome colestática e urêmica.  
• Na ausência de causa óbvia de prurido crônico, uma propedêutica básica é razoável: hemograma, provas de função renal e hepática, radiografia de tórax e sorologia para HIV.  
• Os corticoides tópicos são o tratamento de primeira linha na etiologia inflamatória.  
• Nas causas indeterminadas de prurido crônico, o uso tópico de mentol, lidocaína e capsaicina pode ser útil.  
• Na presença de causas neuropáticas o arsenal terapêutico inclui, além da terapia tópica, os gabapentinoides, antidepressivos e agonistas/antagonistas dos receptores opioides.