Parto vaginal após cesárea

A frase “Uma vez cesárea, sempre cesárea”, pronunciada por Cragin em 1916, quando a incisão uterina na cesárea era quase universalmente vertical, levou a práticas radicais na obstetrícia americana e em outros países sob sua influência em relação a pacientes com cesárea prévia. Apenas em 1926, Kerr publicou sua recomendação para a incisão segmentar, técnica que ele começou a utilizar em 1923. E a partir de então, começa-se a entender a viabilidade de partos vaginais após cesárea. 

O parto vaginal após cesárea é um tema relevante para a saúde brasileira, considerando nossos altos índices de cesárea. Para a gestante/parturiente, as melhores evidências científicas sugerem permitir que a mulher entre em trabalho de parto espontaneamente como a melhor conduta para mulheres com cesárea anterior. O risco de uma segunda cesárea é maior do que o risco associado ao trabalho de parto espontâneo. As evidências também mostram desfechos positivos para o neonato. 

A principal complicação associada ao trabalho de parto após cesárea é a ruptura uterina, que pode levar a um quadro hemorrágico grave, prejudicando a mãe e o neonato. No entanto, a probabilidade de ruptura uterina em uma gestante com cesárea anterior é em torno de 0,5% a 1%. 

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Ruptura Uterina 

A ruptura uterina (RU) é uma emergência obstétrica com alto risco de morbidade e mortalidade para a mãe e, principalmente, para o feto, devido a hemorragia materna maciça, encefalopatia isquêmica hipóxica do recém-nascido (RN) e morte perinatal. Apesar da ausência de uma definição consistente na literatura, a RU pode ser descrita como deiscência ou ruptura da parede do útero, precedida por eventos sintomáticos ou clinicamente significativos. 

Devido à mudança nas práticas obstétricas e à liberalização das práticas de cesárea, a incidência da ruptura da cicatriz está aumentando e deve continuar a aumentar. Portanto, gestantes com cesárea anterior devem ser orientadas após uma avaliação adequada do risco. 

Recomendações 

A maioria das sociedades e guidelines nacionais e internacionais estão em concordância com a possibilidade do parto vaginal pós cesárea anterior. Segue abaixo, duas dessas principais recomendações. 

A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS) recomenda a realização de parto vaginal após cesáreas, inclusive após duas cesáreas anteriores. A recomendação para mulheres com três ou mais cesáreas anteriores é a realização de uma nova cesárea. Os principais pontos dessa recomendação são: 

• Mulheres com cesarianas prévias devem ser informadas sobre o aumento do risco de ruptura uterina com o parto vaginal após cesárea prévia, embora o risco inicial seja baixo. 

• A conduta em relação ao modo de nascimento para mulheres com duas cesáreas prévias deve ser individualizada, considerando os riscos e benefícios de uma nova cesárea versus o parto vaginal, incluindo o risco de ruptura uterina e cesárea adicional não planejada, além das preferências da mulher, com consentimento livre e esclarecido. 

• A cesárea é recomendada para mulheres com três ou mais cesáreas prévias. O parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina longitudinal de cesárea anterior. 

• O uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de cesárea prévia não é recomendado. 

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Em 2004, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) publicou um boletim prático com recomendações mais completas, atualizado pela última vez em 2019. Resumo das Recomendações e Conclusões: 

• Mulheres com uma cesárea anterior com incisão transversal baixa devem ser avaliadas e orientadas sobre Tentativa de Trabalho de Parto Após Cesárea (TOLAC – Trial of Labor After Cesarean). 

• Misoprostol não deve ser usado para maturação cervical ou indução em pacientes a termo com cesárea ou cirurgia uterina maior anterior. 

• A analgesia epidural pode ser utilizada durante TOLAC. 

• Mulheres com duas cesáreas anteriores com incisão transversal baixa podem ser candidatas para TOLAC, considerando outros fatores que influenciam o sucesso do Parto Vaginal Após Cesárea (VBAC – Vaginal Birth After Cesarean). 

• A indução do trabalho de parto é uma opção durante TOLAC. 

• Monitoramento contínuo da frequência cardíaca fetal durante TOLAC é recomendado. 

Resumo e mensagem prática 

Diante da revisão na literatura e orientações das principais sociedades, entendemos que é possível e deve ser encorajado o Parto Vaginal Após Cesárea, sempre alertando a paciente sobre o risco de ruptura uterina. Caso seja necessário a indução do trabalho de parto, essa não deve ser feita com misoprostol e sim com ocitocina ou sonda de Foley.