Fisiopatologia e implicações clínicas dos endometriomas ovarianos

Os endometriomas ovarianos afetam cerca de 6% das pacientes e são manifestações específicas da endometriose em que se observa o tecido semelhante ao endométrio nos ovários. Podem cursar com dor pélvica crônica, infertilidade, complicações gestacionais e risco de transformação maligna. 

Um artigo publicado em junho de 2024 na Obstetrics and Gynecology traz uma revisão sobre sua fisiopatologia e implicações clínicas e pretendemos abordar aqui os principais pontos. 

Fisiopatologia 

Sua possível etiologia relacionada ao refluxo de sangue menstrual vem desde o século XVII. No século XX também foi proposto que os endometriomas se originam de cistos funcionais que rompem ou perfuram o tecido ovariano e são subsequentemente invadidos por tecido endometrial através desta menstruação retrógrada ou circulação venosa (endometrioma tipo II). Outra teoria postulada no século XX se refere à formação deste tecido ectópico através de metaplasia do epitélio da superfície ovariana. Um mecanismo alternativo para formação dos endometriomas descrito é através da endometriose na superfície do ovário que sangra ou invagina no estroma ovariano criando, em especial, um endometrioma pequeno e densamente fibrótico (endometrioma tipo I). 

A rica concentração hormonal, de fatores de crescimento e citocinas nos ovários, não vistas em outro local do corpo, tem sido proposta como fatores que impulsionam o seu crescimento nos ovários especificamente. 

Leia mais: Manejo de endometriomas: revisão sistemática e metanálise

Tratamento 

Os objetivos do tratamento incluem alívio dos sintomas, excluir malignidade, tratar ou prevenir torções ovarianas, melhorar fertilidade, preservar função hormonal ovariana e minimizar recorrências. O acompanhamento, ao invés de abordagem cirúrgica, deve ser preferido em pacientes assintomáticas com baixo risco para torção ou malignidade (geralmente massas menores que 5cm). 

Uma metanálise recente, publicada este ano, revisou o efeito do tratamento medicamentoso sobre o tamanho do endometrioma ovariano e concluiu que o dienogeste, pílulas orais contraceptivas, agonistas do hormônio liberador de gonadotropinas, acetato de noretindrona e danazol têm a capacidade de reduzir o diâmetro do cisto em média de 0.6-1.95cm. 

A cirurgia pode ser diagnóstica e terapêutica e a laparoscopia, com ou sem assistência robótica, tem sido o método preferido. O risco de conversão para cirurgia aberta é baixo, porém um pouco maior em casos do endometrioma do que em outros tumores anexiais. A cistectomia é associada a menores taxas de recorrência, reabordagem, dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e maiores taxas de gestação espontânea comparada à ablação. 

Alguns pequenos ensaios clínicos randomizados têm demostrado um declínio maior da reserva ovariana com uso da eletrocirurgia para hemostasia comparado ao uso de agentes hemostáticos ou sutura. 

O risco de recorrência após cirurgia gira em torno de 30-50% e é maior em jovens, cistos largos, envolvimento bilateral, ablação ou escleroterapia. Este risco pode ser reduzido com uso de inibidores da ovulação no pré e pós-operatório. 

Impacto na reprodução e risco de câncer  

Duas grandes metanálises (publicadas em 2015 e 2018) mostraram não haver benefício na realização da cirurgia nas taxas de gestações ou nascidos vivos quando se planeja uma reprodução assistida. O papel exato da cirurgia para estes objetivos ainda não está bem definido, particularmente no que se refere à uma estratificação de benefícios por fenótipo ou tamanho do cisto. 

O guideline da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia de 2022 não recomenda cirurgia de rotina para endometriomas antes de reprodução assistida. No entanto, a cirurgia pode ser apropriada para tratamento de sintomas ou em casos em que a localização dos cistos dificulta a captação dos oócitos. 

A ooforectomia pode ser considerada para pacientes que não desejam fertilidade especialmente nos casos de cistos volumosos e recorrentes. A salpingectomia bilateral também deve ser considerada para redução do risco de câncer ovariano (em torno de 65%) dado que estudos histológicos e moleculares, nos últimos 20 anos, têm provado que os cânceres ovarianos subtipos serosos de alto grau se originam do epitélio das trompas. 

Saiba mais: Risco de endometriose e uso de contraceptivos hormonais

Resumo e mensagem prática 

Os endometriomas ovarianos podem ser manifestações clínicas de pacientes com endometriose e levar a impactos negativos em sua fertilidade e risco de câncer ovariano. Estudos futuros são necessários para o melhor entendimento da sua fisiopatologia em nível molecular. Esclarecer suas possíveis origens e poder atuar de forma preventiva nestes fatores pode auxiliar na prevenção da formação dos endometriomas.