Como manejar o sangramento uterino intenso em adolescentes com coagulopatias?

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Como já foi abordado aqui no Portal PEBMED, o sangramento uterino intenso em adolescentes pode ser um importante sentinela para coagulopatias. Como manejar o sangramento nessas pacientes? Vamos explicar nesse artigo.

Manejo do sangramento uterino

O tratamento de primeira linha para sangramento agudo em adolescentes é clínico! O tratamento cirúrgico deve ser reservado para as pacientes refratárias. A escolha do tipo de tratamento deve levar em consideração estabilidade hemodinâmica, etiologia suspeita do sangramento e comorbidades. O ideal é o acompanhamento em conjunto com o hematologista.

Adolescentes hemodinamicamente instáveis devem ser hospitalizadas para tratamento. Expansão volêmica com cristaloides, terapia hormonal e reposição de ferro devem ser prontamente iniciados. A hemotransfusão pode ser considerada.

Na ausência de contraindicações para uso de estrogênio, podem ser utilizados estrogênio conjugado intravenoso ou contraceptivo oral combinado contendo 30-50mcg de etinilestradiol até cessar o sangramento. Caso o sangramento não cesse ou não diminua em 24-48h, o hematologista deve ser contactado, caso ainda não tenha sido. Antieméticos devem ser prescritos, em função de náuseas e vômitos que são frequentes com uso de estrogênio em altas doses, especialmente se associados com ferro.

Em pacientes com contraindicação à terapia estrogênica ou que não a toleraram, o progestágeno isolado pode ser uma opção. O uso de medroxiprogesterona ou noretisterona oral é eficaz para cessar o sangramento. A progesterona de depósito (medroxiprogesterona injetável) não é terapia de primeira linha em função da dificuldade de titular dose ou descontinuar caso haja efeitos adversos.

O uso de antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) venoso ou oral também pode ser utilizado no sangramento agudo. O uso concomitante com os contraceptivos orais combinados (ACOCs) pode, teoricamente, aumentar o risco de trombose, porém essa associação tem sido utilizado quando há falha dos ACOCs em monoterapia. Os estudos disponíveis, embora limitados, não demonstraram aumento do risco de tromboembolismo venoso até o momento.

O quadro abaixo resume as opções terapêuticas para controle do sangramento agudo:

Medicamento	Dose sugerida	Posologia
Estrogênio equino conjugado	25 mg EV	A cada 4-6h, por 24h
ACOCs	Contraceptivos orais monofásicos contendo 30-50mcg de etinilestradiol	A cada 6-8h, até cessar sangramento
Acetato de medroxiprogesterona	20mg VO	8/8h por 7 dias
Ácido tranexâmico	1,3g VO ou 10mg/kg EV (máx 600 mg por dose)	8/8h por 5 dias

A hemotransfusão deve ser cuidadosamente avaliada. Adolescentes em geral são saudáveis e toleram melhor a anemia do que pacientes adultas, além de responderem rapidamente à terapia hormonal e reposição de ferro. Há também a preocupação com evitar exposição a antígenos eritrocitários no sentido de diminuir o risco de doença hemolítica do recém-nascido em futuras gestações. Por esse motivo, deve-se evitar a transfusão a não ser que a paciente esteja instável e com hemoglobina menor que 7 g/dL. O ideal é transfundir apenas 1 concentrado de hemácias e reavaliar (evitando a prescrição quase que automática de 2 concentrados).

Intervenções cirúrgicas são consideradas de segunda linha. Ablação de endométrio, embolização de artérias uterinas e histerectomia não devem ser consideradas em adolescentes a não ser que estritamente necessárias (condições ameaçadoras à vida), tendo em vista a preservação da fertilidade. Aspiração intrauterina pode ser utilizada caso haja espessamento endometrial significativo, e pode ser guiada por ultrassonografia. A curetagem convencional deve ser evitada pelo risco aumentado de sangramento durante o procedimento. O uso de balão intrauterino para tamponamento também pode ser considerado.

Em relação ao manejo a longo prazo, o uso de ACOC contínuo pode ser prescrito, caso não haja contraindicações, preferencialmente na dosagem de 30-50 mcg de etinilestradiol, por serem mais eficazes na estabilização endometrial com menor risco de escapes. A noretisterona contínua pode ser considerada nas pacientes com intolerância ou contraindicação ao uso de estrogênio, porém está associada a mais sangramentos de escape e é menos eficaz como contraceptivo em adolescentes.

Embora os estudos sejam ainda limitados, a inserção de DIU de levonorgestrel parece ser uma boa opção para controle de sangramento a longo prazo nessas pacientes. Está associada a redução significativa do volume de sangramento e melhora da anemia, com alta taxa de adesão, mínimos efeitos colaterais, além do notável benefício contraceptivo.

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Referências:

• ACOG Committee Opinion 785 – setembro 2019 – Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents with heavy menstrual bleeding.