Trombose Venosa Profunda: como diagnosticar?

A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma patologia relativamente comum no dia a dia de emergencistas, clínicos e cirurgiões. Trata-se da formação de trombos nas veias do sistema venoso profundo promovendo obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores (80 – 95% casos). De um modo geral, acomete mais o sexo feminino. Quase dois terços dos casos de Tromboembolismo Venoso (TEV) são por trombose venosa profunda isolada e 80% dessas são proximais.

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A incidência de TVP aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que esse seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento. Outros fatores são câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos.

A principal e mais temida complicação aguda é a embolia pulmonar (EP), causada por impactação de trombo na árvore pulmonar promovendo sintomas cardiorrespiratórios. Cerca de 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal não tratados podem evoluir com EP, levando a morte súbita em 25% destes.

A complicação tardia mais frequente é a síndrome pós-trombótica, definida como sintomas venosos crônicos e/ou sinais secundários à TVP após recanalização da veia acometida, ocorrendo em cerca de 30 a 50% dos pacientes dentro de dois anos após episódio de TVP proximal.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da doença é explicada pela conhecida Tríade de Virchow, constituída por lesão endotelial (cirurgias ginecológicas e ortopédicas, punções centrais), hipercoagulabilidade (pós-operatório, gestação/puerpério, neoplasias, trobofilias, etc) e estase venosa (viagens longas – síndrome da classe econômica, anestesia geral, obesidade, insuficiência venosa crônica). Uma vez presentes, tais fatores predispõem a formação de trombos que ao desgarrarem vagam pelo sistema venoso acometendo os mais diversos órgãos.

Quadro Clínico

Os sinais e sintomas clínicos são altamente variáveis e, por vezes, inespecíficos, mas permanecem como a base da estratégia diagnóstica. Os sintomas incluem dor, edema e empastamento muscular presentes em cerca de 87% dos casos; outros sintomas são dor no trajeto venoso, dilatação venosa superficial, cianose e calor local.

Diagnóstico

A literatura recomenda anamnese e o exame físico, associado com a realização de testes laboratoriais e exames de imagem. Durante o exame físico, alguns testes clínicos podem auxiliar no diagnóstico, entre eles:

• Sinal de Homans – caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé.
• Sinal da Bandeira – menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro.
• Sinal de Bancroft – dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea.

O Escore de Wells é um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, que estima a probabilidade pré-teste para TVP. Esse escore deve ser usado em associação com meios diagnósticos adicionais, como o ultrassonografia com doppler (USGD) e o D-dímero. Em pacientes com baixa probabilidade, D-dímero negativo e USGD negativo podemos seguramente descartar a hipótese de TVP.

Escore de Wells modificado – Predição clínica para TVP
CRITÉRIOS	PONTUAÇÃO
Câncer ativo (tratamento em andamento, ou nos últimos meses ou paliativo)	+1
Paralisia, parestesia ou imobilização de membros inferiores	+1
Recentemente acamado por 3 ou mais dias, ou cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas exigindo anestesia geral ou raquianestesia	+1
Sensibilidade dolorosa no sistema venoso profundo	+1
Edema em toda a perna	+1
Aumento do volume da panturrilha >3cm em relação à perna assintomática	+1
Edema compressivo (em cacifo), confinado à perna sintomática	+1
Veias colaterais superficiais (não varicosas)	+1
TVP prévia documentada	+1
Diagnóstico alternativo mais provável que TVP	-2
Probabilidade pré-teste para TVP
Baixa	<1
Intermediária	1 – 2
Alta	≥2

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003.

Laboratório

O D-dímero (DD) é o produto da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação onde haja formação e degradação de trombo. Não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Sua dosagem deve ser utilizada em pacientes com baixa probabilidade clínica (valores de referência: negativo < 350ng/mL e positivo > 500ng/mL).

Imagem

Entre os exames de imagem, temos a USGD, sendo o exame de escolha uma vez que permite avaliar a compressibilidade e o fluxo local. Porém, apresenta menor acurácia em veias distais, nos membros superiores e em pacientes assintomáticos. A flebografia é o exame padrão-ouro, no entanto por se tratar de um exame muito invasivo é pouco utilizado de rotina. A angiotomografia e a angiorressonância não apresentam muito benefício com relação ao doppler na avaliação dos membros inferiores, sendo excelentes no diagnóstico de embolia pulmonar.

Recomendações para diagnóstico de TVP nas veias proximais dos membros inferiores

Baixa probabilidade no escore de Wells

Recomenda-se DD e USGD. Iniciar investigação com DD.

1. Se DD negativo: não necessita de outros testes – afastado TVP.
2. Se DD positivo: realizar USGD. USGD positivo confirma TVP – iniciar o tratamento. USGD negativo – afastada TVP.

Moderada a alta probabilidade no escore de Wells

Recomenda-se USGD e DD. Iniciar investigação com USGD.

1. Se USGD positivo: iniciar tratamento TVP.
2. Se USGD negativo: dosar DD. Se DD negativo – afastar TVP. Se DD positivo repetir USGD em três a sete dias.

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Conclusão

Uma vez confirmado o diagnóstico de TVP deve-se instituir imediatamente o tratamento farmacológico com anticoagulantes, uma vez que o risco de complicações e óbito é relativamente alto, principalmente se o paciente desenvolver TEP. Recomenda-se tratamento inicial com heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou Fondaparinux por, pelo menos, 5 dias associado aos antagonistas de Vitamina K, até que o INR esteja em nível terapêutico (2,0 e 3,0) por 2 dias consecutivos.

O mais importante aqui, principalmente para o médico generalista, é levantar adequadamente a suspeita, conhecer os métodos diagnósticos e iniciar o tratamento ou encaminhar para um especialista o mais breve possível a fim de evitar um desfecho desfavorável.

Este artigo foi revisado (em maio/2023) por Felipe Victer, editor de Cirurgia do Portal PEBMED