Hérnia de portal pós-cirurgia bariátrica: uma complicação negligenciada

Por diversos motivos a hérnia do portal laparoscópico após uma cirurgia bariátrica é umas das complicações mais negligenciadas relacionadas a estes procedimentos. Talvez influenciados pelo sucesso da perda de peso associada a dificuldade do exame físico deste tipo de pacientes, corroborem para a não detecção destas hérnias.

Complicações da cirurgia bariátrica

Foram analisados pacientes adultos submetidos a cirurgia bariátrica no período de 2009 a 2018 de uma mesma instituição. Os pacientes foram divididos em dois grupos, 1) fechamentos dos orifícios do trocarte de 12 mm; 2) sem fechamentos do mesmo. A técnica utilizada para fechamento era a utilização de fio 0 de poligalactina com o auxílio de passador de fio.

Todos os orifícios de trocarte 5 mm não foram fechados em ambos os grupos. O diagnóstico da hérnia era feito com auxílio de ultrassonografia por 2 examinadores independentes e utilizando a cicatriz cirúrgica como parâmetro. O tamanho do defeito aponeurótico era medido e anotado em ficha própria.

Resultados

Um total de 359 pacientes foram incluído na análise e 124 destes apresentava hérnia (34,5% de prevalência). O número total de hérnias detectadas foi 146 num total de 1795 incisões analisadas (8,13%).  As incisões para trocarte de 5 mm apresentaram 18 hérnias (2,5% de prevalência), sendo que nenhum paciente apresentava sintoma relacionado. Em relação aos trocartes de 12 mm, das 961 inserções 102 apresentavam hérnia (10,6%).

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Após excluir fatores que pudessem confundir os achados, como cirurgias prévias permaneceram 159 pacientes: 36 do grupo com fechamento da aponeurose e 123 sem fechamento. A análise das hérnias encontradas neste grupo não apresentou significado estatístico (P=0,23). A análise multivariada apenas demostrou que o único fator relacionado ao surgimento de hérnia seria a perda excessiva de peso (p=0,05).

Discussão

O uso de pontos separados com fio absorvível não se mostrou benéfico para a prevenção de hérnia de portal. Alguns outros estudos demostraram uma diminuição significativa das hérnias de portal ao se utilizar dispositivos específicos para o fechamento do portal. A única variável que demostrou estar relacionada a hérnia de portal foi a perda excessiva de peso, as mudanças radicas da anatomia da parede abdominal em um curto período talvez possa justificar este achado.

Uma tentativa poderia ser a mudança da técnica de fechamento, com uso de suturas contínuas e fios inabsorvíveis. Apesar de que muitos pacientes se mantêm assintomáticos, as hérnias de portal podem apresentar complicações graves e desfechos desfavoráveis.

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Conclusão

Este estudo não demostrou que o fechamento da aponeurose diminui a prevalência de hérnia em portal após cirurgia bariátrica, diferente dos resultados de outros estudos semelhantes. Esta questão clínica deverá ser analisada em outros análises prospectivos e randomizados.

O fechamento da aponeurose pode ser desafiador para o cirurgião especialmente no caso de cirurgia bariátrica. Infelizmente a hérnia de portal não é prevenida de forma eficaz com a técnica descrita neste artigo. Como o próprio texto sugere a utilização de diferentes fios e técnicas alternativas talvez sejam capazes de demostra um benefício do fechamento. Importante salientar que estas hérnias podem causar complicações graves (obstrução; estrangulamentos de alça) e, portanto, deve-se investir no desenvolvimento de técnicas e estudos a fim de evitar ao máximo que elas ocorram.

Referências bibliográficas:

• Karampinis I, et al. Trocar Site HERnias After Bariatric Laparoscopic Surgery (HERBALS): a Prospective Cohort Study. Obesity Surgery 30, 1820–1826 (2020). https://doi.org/10.1007/s11695-020-04400-y