Hipertensão portal clinicamente significativa

A hipertensão portal é causa de morbimortalidade em portadores de cirrose hepática. A hemorragia digestiva alta eleva a mortalidade de portadores de cirrose hepática, propiciando a descompensação de doença hepática crônica. As metas atuais são garantir a abordagem de portadores de hipertensão portal antes do desfecho de hemorragia digestiva e descompensação de doença hepática.

No BAVENO VII, publicado em 2021, um novo paradigma lançado foi estabelecer, por elastografia hepática, a identificação precoce de portadores de doença hepática crônica em curso que estão sob risco de apresentar Hipertensão Portal Clinicamente Significativa (HPCS) e que estariam sob maior risco de morte relacionada ao fígado. A cirrose hepática compensada após o BAVENO VII ficou mais bem dividida em com e sem HPCS. É de suma importância categorizar o portador de cirrose hepática compensada durante acompanhamento ambulatorial para estratificação de fibrose hepática de forma não invasiva.

O conceito de HPCS se baseia no gradiente de pressão de veia hepática acima de 10 mmHg. Essa medida é invasiva e pode ser substituída por métodos acurados e não invasivos para estimativa da HPCS na prática clínica.

Podemos afastar a HPCS se a elastografia hepática for menor que 15 kPa e plaquetas acima de 150×10(elevado a nove)/L, pois nesta situação o valor preditivo negativo é > 90%. Por outro lado, se elastografia > 25 kPa confirma a presença de HPCS em pacientes com hepatopatia viral, alcoólica ou NASH com IMC abaixo de 30 com valor preditivo positivo > 90%.

Nos pacientes com elastografia hepática entre 20-25kPa e plaquetas < 150×10(elevado a nove)/L ou valores de elastografia entre 15-20kPa e plaquetas < 110×10(elevado a nove)/L, a associação com HPCS chega à chance de 60%.

Esse conceito de HPCS traz a necessidade de rastreio endoscópico, por exemplo, para pacientes com elastografia > 20 kPa e plaquetas < 150×10 (elevado a nove)/L. Também a indicação de iniciar beta-bloqueadores não-seletivos na profilaxia primária de hemorragia digestiva se afirma na identificação da HPCS, independente de calibre de varizes esofágicas acessadas através da endoscopia digestiva alta.

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Mensagem final

De forma não invasiva, o conceito de HPCS veio, também, para ditar condutas em rastreio de varizes esofágicas através de endoscopia digestiva alta e de intervenção com uso de beta-bloqueadores mais precocemente, sem a necessidade de esperar o surgimento de varizes de médio calibre, como era orientado anteriormente para a profilaxia primaria de hemorragia digestiva.