O que muda no manejo de cirrose hepática após o consenso de Baveno VII?

No mês de Outubro de 2021, especialistas em Hepatologia se reuniram  para discutir o novo Consenso sobre Manejo de Hipertensão Portal, denominado de Baveno VII. O novo Consenso traz inúmeras modificações no manejo do paciente cirrótico, com destaque para o papel da elastografia hepática, TIPS e do betabloqueador nesse contexto.

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Algumas das principais modificações dessa importante diretriz são elencadas abaixo:

1. Elastografia hepática transitória < 10 kPa, na ausência de outros sinais clínicos e radiológicos, afastam doença hepática crônica avançada compensada (DHCAc); valores ente 10-15 kPa são sugestivos de DHCA; valores > 15 kPa são altamente sugestivos de DHCA.
2. A “regra dos cinco” para mensuração da rigidez hepática por elastografia transitória (10-15-20-25kPa) deve ser utilizada para denotar risco progressivamente mais alto de descompensação e morte. Pacientes com doença hepática crônica e elastografia transitória com rigidez hepática inferior a 10 kPa tem risco insignificante de descompensação e morte relacionada ao fígado (≤1%) em 3 anos.
3. Na DHCAc a medida de rigidez hepática pode ser repetida a cada 12 meses para monitorar alterações. Redução ≥ 20% na rigidez hepática, com rigidez  < 20 kPa ou qualquer redução da rigidez hepática para menos de 10 kPa estão relacionadas a menor risco de descompensação e morte.
4. Elastografia hepática transitória ≤ 15 kPa associada a contagem de plaquetas  ≥ 150.000 afasta hipertensão portal clinicamente significativa em pacientes com DHCAc (sensibilidade e valor preditivo negativo >90%).
5. Pacientes compensados com elastografia transitória < 20 kPa e contagem de plaquetas ≥ 150.000 apresentam baixa probabilidade de varizes esofagianas de alto risco e podem evitar screening endoscópico.  Pacientes com DHCAc por álcool, vírus ou NASH não obesos, com rigidez hepática ≥ 25 kPa apresentam hipertensão portal clinicamente significativa com  especificidade e valor preditivo positivo > 90%, constituindo subgrupo de alto risco de descompensação.
6. Pacientes com cirrose compensada não candidatos a iniciar betabloqueador não seletivo (contraindicação ou intolerância) devem ser submetidos a endoscopia de rastreamento de varizes se elastografia com rigidez ≥ 20Kpa ou contagem de plaquetas ≤ 150.000. Em pacientes com varizes de alto risco e contraindicação ou intolerância a betabloqueador, a ligadura elástica deve ser recomendada.
7. Betabloqueadores (propranolol, nadolol ou carvedilol), passam a ser indicados para prevenção de descompensação hepática em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa. O carvedilol deve ser preferido na cirrose compensada.
8. Pacientes com cirrose compensada que estão em uso de betabloqueador não necessitam de screening endoscópico, visto que isso não mudará a conduta.
9. Paciente com DHCAc em uso de betabloqueador e sem evidências de hipertensão portal clinicamente significativa após remoção ou supressão do fator etiológico primário, podem repetir endoscopia após 1-2 anos e suspender betabloqueador na ausência de varizes.
10. Intubação orotraqueal é recomendada antes da endoscopia em pacientes com alteração do nível de consciência e nos que apresentam hematêmese ativa. A extubação deve ser realizada o mais precocemente possível após o procedimento.
11. Inibidores de bomba de prótons, iniciados antes da endoscopia, devem ser interrompidos imediatamente após o procedimento, exceto se houver indicação para continuá-los.
12. Pacientes com hemorragia digestiva alta varicosa (HDAv) devem realizar exames de imagem, preferencialmente com contraste (TC ou ressonância) para excluir trombose venosa no sistema esplâncnico, hepatocarcinoma e mapear colaterais portosistêmicas.
13. TIPS preemptivo PTFE-recoberto nas primeiras 72 horas (idealmente < 24 horas) está indicado em pacientes com sangramento por varizes de esôfago, GOV1 e GOV2 que preencham os seguintes critérios: Child-Pugh > B7 e < C14 com sangramento ativo na EDA inicial ou com gradiente hepático-venoso > 20 mmHg no momento do sangramento. TIPS pode ser fútil em pacientes com cirrose Child-Pugh ≥ 14 ou com MELD escore > 30 e lactato >12 mmol/L, exceto se transplante hepático for possível em curto espaço de tempo.
14. No episódio de HDAv, a transfusão de plasma fresco, fator VII recombinante e ácido tranexâmico não estão recomendados. Não há evidências de que a contagem de plaquetas ou fibrinogênio se correlacionem com risco de falha de controle de sangramento ou ressangramento. Entretanto, caso ocorra falha no controle de sangramento (ressangramento nos primeiros 5 dias após tratamento clínico-endoscópico), a decisão de corrigir as anormalidades hemostáticas devem ser consideradas caso a caso.
15. Em pacientes com ascite, o betabloqueador deve ter sua dose reduzida ou descontinuada em caso de diminuição da pressão arterial (PAM < 65 ou PAS < 90 mmHg) e/ou síndrome hepatorenal-AKI.
16. O uso de estatinas deve ser encorajado em pacientes com cirrose e indicação aprovada para estatinas, uma vez que essas drogas podem reduzir a pressão portal. Em pacientes com cirrose Child B e C, as estatinas devem ser utilizadas em baixa dose (ex: sinvastatina máximo 20mg/dia) e os pacientes devem ser monitorados para toxicidade hepática e muscular. Em pacientes Child C o uso deve ser mais restritivo.
17. O uso de AAS não deve ser desencorajado em pacientes com cirrose e indicação aprovada para AAS, uma vez que esse medicamento pode reduzir o risco de hepatocarcinoma, complicações hepáticas e morte.
18. Anticoagulação não deve ser desencorajada em pacientes com cirrose e indicação aprovada de anticoagulação. A eficácia e segurança de NOACs em pacientes cirróticos Child A e B para prevenção de eventos cardiovasculares é semelhante a da população sem cirrose. NOACS não devem ser utilizados em cirróticos Child C fora de protocolos de pesquisa.

Mensagens para casa

O uso de betabloqueador deve ser iniciado para todo paciente cirrótico com hipertensão portal clinicamente significativa, independentemente da presença e calibre de varizes esofagianas. O novo objetivo terapêutico passa a ser prevenção de descompensação e não mais prevenção somente de hemorragia digestiva alta. O carvedilol deve ser a droga de primeira escolha, sempre que possível. O uso da elastografia hepática deve ser cada vez mais recomendado como medida não invasiva de prognóstico. Essa diretriz é de leitura obrigatória para todo médico clínico, gastroenterologista e hepatologista.

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Referências bibliográficas:

• De Franchis R, et al. BAVENO VII – RENEWING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION – Report of the Baveno VII Consensus Workshop: personalized care in portal hypertension. J Hepatol. 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.