Cirrose: o desafio em evolução das infecções

As infecções tem alto impacto clínico e econômico na cirrose hepática. O NEJM publicou uma revisão em junho de 2021 abordando esse tema.

Patogenia

O paciente portador de cirrose apresenta maior susceptibilidade à infecção devido a fatores diretos e adicionais.

Existem alterações nos mecanismos internos de proteção à infecção, favorecendo a translocação bacteriana. São exemplos:

• Disfunção da imunidade inata e adaptativa;
• Redução do fluxo biliar;
• Quebra da barreira intestinal;
• Alteração da microbiota intestinal, com aumento de microrganismos patogênicos como enterobactérias e enterococos.

Além disso, fatores externos contribuem no desenvolvimento das infecções nos cirróticos, tais como:

• Uso de Inibidor de bomba de próton (IBP);
• Ingestão de álcool;
• Sarcopenia e síndrome da fragilidade;
• Múltiplas internações hospitalares;
• Vários cursos de antibioticoterapia;
• Procedimentos invasivos.

Devemos ter atenção, pois esses fatores adicionais aumentam o número de infecções fúngicas nesses pacientes. É necessário combatê-los, visto que são fatores modificáveis.

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Relevância e manejo infecções por cirrose

As infecções tem grande impacto na história natural da cirrose hepática, estando associadas a:

• Hospitalizações prolongadas: duas vezes mais longas do que nos pacientes infectados sem cirrose hepática;
• Piora da função hepática e descompensações da cirrose hepática;
• Lesão renal aguda;
• Insuficiência hepática aguda sobre crônica (ACLF);
• Aumento de mortalidade hospitalar: até 50% nos cirróticos com sepse hospitalizados.

Diante disso, o reconhecimento e tratamento das infecções deve ser precoce. Para tal, é importante que saibamos responder algumas perguntas:

Quais os sítios mais prevalentes de infecção na cirrose hepática?

• Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);
• Infecção do trato urinário (ITU);
• Pneumonia;
• Infecções de pele e partes moles;
• Infecção pelo Clostridioides difficile ( > 3 evacuações amolecidas/dia).

Quais as fontes da infecção no paciente com cirrose?

• Adquirida na comunidade 🡪 48% dos casos
• Relacionada a cuidados de saúde (nas primeiras 48h da admissão em pacientes com contato com o sistema de saúde) 🡪 26% dos casos;
• Nosocomial (> 48 h da admissão) 🡪 26% dos casos

Quando devo realizar rastreio infeccioso no paciente com cirrose?

• Presença de lesão renal aguda (LRA);
• Encefalopatia hepática (EH);
• Piora da ascite;
• Hemorragia digestiva alta;
• Disfunção de outros órgãos;
• ACLF

Quais exames devem ser solicitados no rastreio infeccioso?

• Citologia e cultura do líquido ascítico;
• EAS e Urocultura;
• Radiografia de tórax;
• Hemoculturas;
• Toxinas A e B C. difficile em caso de 3 ou mais evacuações diarreicas.

Quais os sinais que indicam solicitar vaga na UTI?

• PAM < 65 mmHg e lactato >2mmol/L apesar da ressuscitação volêmica adequada;
• SpO2 < 90%;
• FC < 40 ou > 130 bpm;
• FR < 10 ou < 28 irpm;
• Declínio persistente do nível de consciência.

Como guiar a antibioticoterapia empírica?

• Local do tratamento (domicílio x enfermaria x terapia intensiva);
• Gravidade da apresentação (Descompensação hepática/ ACLF);
• Fonte da infecção (comunitária x cuidados de saúde x nosocomial);
• Padrão local de resistência antimicrobiana.

Quais as particularidades da PBE?

• Diagnóstico: citologia do líquido ascítico ≥ 250 polimorfonucleares por campo;
• Bacterascite: cultura de líquido ascítico positiva, sem critério para PBE;
• Para aumentar o rendimento diagnóstico, inocular culturas em frascos de hemocultura (aeróbio e anaeróbio) à beira do leito, com agulha estéril;
• Albumina 1,5 g/kg/D1 e 1g/kg/D3 como prevenção de LRA e morte;

É importante ressaltar que devido a disfunção imunológica, esses pacientes raramente apresentam resposta febril. Além disso, marcadores inflamatórios como PCR e procalcitonina podem estar elevados nesses pacientes, independente de infecção.

Todavia, níveis persistentemente elevados de PCR identificam pacientes com alto risco de mortalidade a curto prazo.

Em resumo, o manejo de infecção nos pacientes com cirrose requer identificação precoce do microorganismo causador, prevenção de lesão orgânica; cuidados para evitar infecções nosocomiais e determinação prognóstica.

Manejo intensivo do paciente cirrótico

Os parâmetros de sepse e choque séptico não foram validados na população com cirrose hepática, contudo, podemos fazer algumas observações:

• A pressão arterial média alvo recomendada é 60 mmHg;
• Variações respiratórias da cava inferior (VCI) pode ser usada para avaliar resposta a fluido, todavia ascite tensa pode dificultar a medida da colapsibilidade da VCI; 
• A pressão venosa central pode ser imprecisa devido ao aumento da pressão intra-abdominal devido a ascite;
• Apesar da depuração prejudicada do lactato no cirrótico, níveis elevados do mesmo em paciente instável está associado ao choque séptico.
• Expansão volêmica pode ser feita com cristalóides ou colóides -> metanálise recente sugere melhor sobrevida em 90 dias com expansão com albumina;

• Albumina 5%: volume plasmático expande na mesma proporção do volume infundido;
• Albumina 25%: volume plasmático expande 3-5 vezes o volume infundido, porém de forma mais lenta.

• Síndrome hepatorrenal tipo 1: associar terlipressina + albumina;
• Noradrenalina é o vasopressor de escolha quando PA permanece menor que 60 mmHg, apesar de ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro;
• Glicocorticoides devem ser usados no choque refratário, visto que a insuficiência adrenal é comum nesses pacientes. Todavia, aumenta risco de hemorragia digestiva.

Devemos considerar cuidados paliativos de fim devida nos pacientes não elegíveis a transplante hepático: sarcopenia; fragilidade; aumento da necessidade de vasopressor e suporte ventilatório.

Prevenção de infecção

• Profilaxia antibiótica deve ser feita em 3 grupos de risco:

• Sangramento gastrointestinal agudo 🡪 Profilaxia primária por 7 dias;
• Cirrose avançada com alto risco de infecção: Ptn total do líquido ascítico ≥1,5g/dl com cirrose avançada (Child≥B9 e BT≥3) ou disfunção renal( Cr≥1,2mg/dl ou sódio≤130 mmol/L ou BUN≥25mg/dl) 🡪 Profilaxia primária até resolução de ascite ou transplante hepático;
• História prévia de PBE 🡪 Profilaxia secundária até o transplante hepático ou óbito.

Apesar de recomendada, deve-se atentar que a profilaxia antibiótica aumenta o risco de resistência bacteriana.

• Vacinação:

• Influenza; Pneumocócica; Varicela e herpes Zoster; hepatites A e B; tétano, difteria e coqueluche acelular; sarampo, caxumba e rubéola);
• Apesar dos ensaios clínicos da vacina contra Covid-19 não ter incluído pacientes cirróticos, essa é recomendada nesse grupo, dado a alta mortalidade nesses pacientes.

Quanto mais compensada a doença hepática, melhor será a resposta imune à vacinação.

Mensagens finais

• A cirrose tem fatores intrínsecos que predispõem à infecção;
• Os fatores extrínsecos adicionais devem ser evitados e manejados;
• A infecção é marcador de mau prognóstico nesses pacientes, logo, devemos ter alto grau de suspeição e realizar rastreio infeccioso e tratamentos precocemente;
• Estabelecer prognóstico é de suma importância. É preciso avaliar pacientes com resposta inadequada como candidatos a transplante hepático ou candidatos a cuidados paliativos;
• Medidas preventivas como profilaxia antibiótica e vacinação devem ser lembradas;
• São necessárias estratégias eficazes no combate à resistência antimicrobiana.

Referências bibliográficas:

• The Evolving Challenge of Infections in Cirrhosis. Jasmohan S. Bajaj, M.D., Patrick S. Kamath, M.D., and K. Rajender Reddy, M.D. June 17, 2021. N Engl J Med 2021; 384:2317-2330. doi: 10.1056/NEJMra2021808