Desprescrição de opioides 

Os opioides são analgésicos potentes indicados para o manejo da dor aguda moderada a intensa, bem como no controle da dor oncológica. No cenário agudo, um a cada sete pacientes que recebem prescrição de opioides persiste com o uso após 12 meses. Entre os indivíduos com dor crônica não oncológica, um quarto utiliza opioides de forma regular. Sob esse ponto de vista, ressalta-se que, além da ineficácia dos opioides na dor crônica não oncológica, os riscos de eventos adversos são incrementados com o uso prolongado.   

Fatores de risco para uso prolongado de opioides

Abuso de outras substâncias;  Uso concomitante de hipnóticos-sedativos;  Transtornos psiquiátricos;   Doses elevadas de opioides.

Os eventos adversos relacionados aos opioides incluem a constipação intestinal, náuseas, vômitos, hiperalgesia induzida por opioides, overdose, depressão respiratória e risco de óbito, especialmente com exposição a doses equivalentes de morfina maiores ou iguais a 90 mg/dia.  

Droga		Equivalentes de morfina oral
Naturais	Morfina endovenosa	3
	Codeína	0,15
Semissintéticos	Oxicodona	1,5
	Hidromorfona	4,0
Sintéticos	Fentanil (mcg)	0,3
	Metadona	3
	Tramadol	0,1

Passo a passo da desprescrição 

A decisão pela desprescrição de opioides (retirada supervisionada) deve ser compartilhada com o paciente, preferencialmente em um processo voluntário e  com comunicação clara, com apoio de equipe multiprofissional e definição de metas graduais e individualizadas para a retirada de opioides.  

As principais indicações para a desprescrição incluem relação risco vs. benefício desfavorável, ausência de melhora funcional ou da dor, ocorrência de eventos adversos graves ou solicitação do próprio paciente.  

Elencamos os 5 passos da desprescrição de opioides:  

1. Otimização de analgesia não opioide: analgésicos simples (dipirona, paracetamol e antiespasmódicos); anti-inflamatórios não esteroidais; e medicamentos de ação central (duloxetina, tricíclicos e gabapentinoides); 
2. Implementação de medidas não farmacológicas, como terapia cognitivo comportamental, entrevista motivacional, meditação e/ou acupuntura; 
3. Redução gradual da dose de opioides, limitando-se a 5-10% da dose a cada 2-4 semanas. Nesse período, há risco aumentado de eventos adversos graves, como agravamento da dor, perda funcional, síndrome de abstinência (fissura, ansiedade, irritabilidade, insônia, sudorese e sintomas  gastrointestinais – sintomas que podem ser endereçados com a clonidina) e até suicídio. Além disso, a tolerância aos opioides é reduzida, de forma que há maior susceptibilidade à depressão respiratória, motivo pelo qual é encorajada a disponibilização de naltrexona.  
4. Em casos selecionados, em que a meta de desprescrição não tenha sido alcançada, pode-se lançar mão da metadona (20-40 mg/dia) ou buprenorfina (8-24 mg/dia) com o adjuvantes (agonista total e parcial dos receptores mu-opioides), ainda que com nível de evidência baixo. A metadona apresenta maior risco de depressão respiratória, sedação e dependência física, enquanto a buprenorfina é mais segura em relação à overdose e eventos adversos graves.   
5. Suporte multiprofissional (médicos, farmacêuticos, psicólogos e fisioterapeutas). 

Conclusão e mensagens práticas  

• A desprescrição de opioides deve estar no foco de todos os médicos, especialmente entre os que lidam com dor crônica. Entretanto, o processo deve ser compartilhado com o paciente, preferencialmente de forma voluntária, tendo-se por meta a redução gradual para maximizar o sucesso e atenuar a ocorrência de eventos adversos graves.